18岁电梯维保实习生，独自作业未打检修，不慎从轿顶坠落底坑身亡！

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2024年9月12日21时15分左右，阿克苏DH机电设备有限公司新和片区工作人员，在新和县政务服务和公共资源交易中心开展电梯维保作业时，发生1名电梯维保学徒工（无电梯维保证）违规开展电梯维保作业时，从电梯轿顶上（3楼位置）坠落至电梯井道底坑，经新和县人民医院急救中心抢救无效死亡。

经调查组一致认定，新和县“9·12”一般高处坠落事故是一起因电梯维保无证人员作业，作业期间劳动保护措施缺失，作业人员缺乏自我安全保护意识、无视轿顶安全警示标识、违规翻越电梯轿顶护栏，导致从电梯轿顶坠落电梯井道，经送新和县人民医抢救无效死亡的一般生产安全责任事故。

事故发生经过
经调查了解：2024年9月12日（事发当日）下午16：00左右，新和县DQL物业服务有限公司电梯安全总监吐迪·艾某某，电话通知阿克苏DH机电设备有限公司新和维保站技术负责人阿吾力肯·阿某某某：“电梯润滑油已经购买好了，放在丝路MY小区大门口值班室（位于新和县政务服务和公共资源交易中心正后方200米，同属新和县DQL物业服务有限公司管理的小区），让自己去拿，开展电梯轨道加注润滑油维保工作”。
2024年9月12日16：30左右，阿吾力肯·阿某某某电话通知员工阿卜力克木·库某某：“今天下午，你们抽空去丝路MY小区、政务服务和公共资源交易中心，开展电梯加注轨道润滑油工作”。
18点05分左右，阿卜力克木·库某某、亚尔麦麦提·图某某、斯拉吉丁·斯某某在丝路MY小区大门口汇合，从小区门口值班室取走润滑油，分装成若干小桶，阿卜力克木·库某某声称有事离开，亚尔麦麦提·吐某某、斯拉吉丁·斯某某对丝路名苑小区高层2单元2台电梯开展加注轨道润滑油工作。
20点30分左右，3人到达政务服务和公共资源交易中心大楼前时，阿卜力克木·库某某突然想起县人民医院6台电梯出厂编号需要拍照上传给公司，阿卜力克木·库某某就让亚尔麦麦提·吐某某和他一起去县人民医院电梯机房拍照，让斯拉吉丁·斯某某到政务服务和公共资源交易中心等候。
经调取事发当日视频监控显示：
一层监控显示：21点01分，斯拉吉丁·斯某某独自从新和县政务服务和公共资源交易中心正门进入一楼大厅，从一楼楼梯步行上至2楼。21点04分，斯拉吉丁·斯某某将涉事电梯呼至1楼后，从二楼电梯口用专用钥匙打开厅门进入轿顶。
经调查小组成员核实，亚尔麦麦提·图某某的手机通话记录：2024年9月12日21点07分，亚尔麦麦提·图某某向斯拉吉丁·斯某某呼出电话，通话时长4分59秒，21分12分双方挂断电话；亚尔麦麦提·图某某称，“在电话中询问现场情况，斯拉吉丁·斯某某因对电梯轿顶环境不熟悉，不了解相关维保操作，未在轿顶对电梯进行控制，亚尔麦麦提·图某某了解现场情况后，要求斯拉吉丁·斯某某离开轿顶回到地面，等待亚尔麦麦提·图某某帮助”。
一层监控显示：21点13分06秒，一名女性乘客（热汗那木·热某某，身份证号：**）在一楼按下“乘梯键”乘坐电梯（询问了解乘客的目的地是8楼）。电梯上行后，斯拉吉丁·斯某某按照亚尔买买提·图某某要求，试图离开轿顶回到地面过程中，因楼层层高较高，违规登上轿顶护栏伸手从井道内打开电梯三层层门时（电梯科技注：这是电梯运行中试图打开层门吗？），失足跌落井道，坠落过程中，身体触碰到轿厢左侧门机控制器，导致三楼厅门变形，启动门锁保护装置，造成电梯停止运行。
三楼监控画面显示：21点13分27秒，电梯上行至3层时，电梯厅门和轿门有轻微的反复开合现象（开合间距1-2厘米，停顿2-3秒）。
三楼监控画面显示：21点15分，三楼电梯门口走来一名男性（艾买尔·托某某、身份证号：**），用手把电梯厅门和轿门扒开后，女性乘客从电梯轿厢内走出来，电梯轿门和厅门关闭后仍然有轻微反复开合现象（开合间距1-2厘米，停顿2-3秒）。
一层监控画面显示：21点15分02秒，政务服务和公共资源交易中心当日值班人员吾布力哈斯木·艾某听到一楼大厅电梯里有异响后，迅速从楼梯跑到二楼电梯层门，从空隙处向地坑观察，发现有人坠落至电梯底部地坑。(经调查确认井道内异响声音为斯拉吉丁·斯某某从轿顶护栏跌落至井道底坑)
事故信息接报及响应情况
21点17分，吾布力哈斯木·艾某拨打110报警电话；21点18分亚尔麦麦提·吐某某赶到了事发现场，发现坠落人员是斯拉吉丁·斯某某于21点20分打120急救电话，21点27分救护车到位将斯拉吉丁·斯某某紧急送往人民医院急救中心抢救。
21点35分，县公安局、应急管理局、市场监督管理局、政务服务和公共资源交易中心、鼎千里物业公司安全员等单位接报后均赶到现场处置。
22时18分，斯拉吉丁·斯某某经人民医院抢救无效宣告死亡。
事故发生后，新和县政务服务和公共资源交易中心工作人员21时20分，向县应急管理局电话报告；县应急管理局分别在21时45分和21时50分，通过传真和应急指挥系统向地区应急指挥中心报告。
事故应急处置评估
事故发生后，现场处置人员反应迅速，及时采取相应处置措施。120救护车及时到场，第一时间将斯拉吉丁·斯某某送往新和县人民医院抢救。相关部门接报后，均派人员赶赴事故现场，开展事故调查工作。事故信息报送渠道畅通，信息流转及时，应急响应迅速，现场处置措施得当，善后工作开展有序，在事故应急处置中无衍生事故，未发现救援指挥工作人员存在失职、渎职现象。经评估，此次事故应急处置得当，应急措施到位，应急响应及时高效。
医疗救治和善后情况
事故发生后，现场人员立即拨打120、110报警求助，第一时间将斯拉吉丁·斯某某送往新和县人民医院急救中心抢救，同时告知家属赶赴医院。2024年9月18日，阿克苏DH机电设备有限公司新和维保站负责人黎某与斯拉吉丁·斯某某家属协商达成一致意见，由阿克苏DH机电设备有限公司黎某（新和维保站负责人）向斯拉吉丁·斯某某家属给予经济赔偿50万元并签署了死亡赔偿协议。2024年9月18日，阿克苏DH机电设备有限公司新和维保站负责人黎某一次性向斯拉吉丁·斯某某家属斯马依·图某某（死者父亲，身份证号：**）支付了赔偿金50万元，双方达成和解协议，至今双方未发生争议纠纷。
现场勘查情况
事故现场位于新和县政务服务和公共资源交易中心大厅东侧5#电梯井道内。事故发生后，涉事电梯暂停在3楼平层位置，电梯厅门和轿门有间歇式重复开门关门现象（轻微的开、关、又开、关重复现象）。
根据公安局提供的斯拉吉丁·斯某某死亡受伤的部位显示，生前其未佩戴安全帽、身上和轿顶作业面未见安全绳，调查组成员分析其身体从轿顶坠落过程中，小腿部碰撞电梯轿厢门门机左侧的控制器导致有撞击塌陷痕迹和血迹。
调查组成员进入轿顶，轿顶检修开关为正常关闭状态（未打开检修功能）；经专业维保人员现场测试，检修开关功能正常，轿顶周围有护栏（护栏高130厘米），东侧护栏有“俯伏危险、斜靠危险”警示牌；南侧靠轿门最高处护栏上有新鲜鞋印，脚印上有圆形图案，与斯拉吉丁·斯某某发生坠落前穿的米黄色鞋子鞋底图案吻合。打开电梯三楼层门，看见门头左侧有血迹。
综上所述，斯拉吉丁·斯某某坠落时间与乘客（热汗那木·热某某）乘坐电梯上行的时间吻合，坠落原因分析是乘客乘坐电梯上行过程中，斯拉吉丁·斯某某对轿顶检修作业不熟悉，想终止维保作业，离开轿顶，其试图违规翻越轿顶护栏，伸手打开三楼电梯层门时，失足跌落井道过程中，身体触碰到轿厢左侧门机控制器，导致三楼厅门变形，启动门锁保护装置，造成电梯停止运行。
直接原因分析
经调查认定，斯拉吉丁·斯某某（死者）是阿克苏DH机电设备有限公司无特种设备作业人员证（T）的员工，其上班时间刚满1个月，未参加岗前安全教育培训，安全意识不强，不熟悉维保流程，持证同事不在场的情况下，未审慎观察作业环境，违反《特种设备国家标准TSG5002-2017 电梯维护保养规则》，在未做维保电梯前的准备工作，未在一楼电梯口和轿厢内设置警示牌“电梯检修、禁止使用”，未佩戴个人防护用品（安全帽、安全绳）使用专用钥匙打开电梯厅门，擅自1人登上涉事电梯轿厢顶开展电梯维护保养作业（加注润滑油）。进入涉事电梯轿厢顶时，没有切换“检修”开关，使涉事电梯在维保作业时处于乘客可使用状态。当乘客乘坐电梯上行时，其想终止维保作业，无视电梯轿顶安全警示标志，想从井道内扒开三楼层门出来时，违规翻越电梯轿顶护栏，不慎坠落至井道底坑，送往医院抢救无效死亡，是该起事故发生的直接原因。
间接原因分析
1.阿克苏DH机电设备有限公司，作为电梯实际维护保养单位，一是违反《中华人民共和国特种设备安全法》第四十五条第二款和《TSG T5002-2017 电梯维护保养规则》第五条第一款第（二）项、第（八）项规定，对员工安全技术知识、电梯设备性能操作规程，安全制度和严禁事项等培训教育考核不到位，电梯维保人员安全意识薄弱；内部管理混乱，对阿吾力肯·阿某某某私自聘用无证人员（斯拉吉丁·斯某某），从事电梯维护保养工作失察失管；二是违反《新疆维吾尔自治区电梯安全监督管理办法》第十七条“ 电梯维护保养由电梯制造单位或者依法取得许可的安装、改造、修理单位进行。电梯维护保养单位应当履行下列责任：（一）维护保养由取得相应资质的作业人员实施，作业现场应当设置警示标识和防护栏”的规定；未对员工开展有效的安全教育培训，对电梯维保专用钥匙管理失控，致使无证人员使用专用钥匙打开电梯厅门开展电梯维保作业，是该起事故发生的间接原因之一。
2.新和县DQL物业服务有限公司，作为电梯实际使用单位，一是违反《特种设备使用管理规则》第2节第2.2.6的规定“特种设备使用单位主要义务如下：(6)对特种设备作业人员作业情况进行检查，及时纠正违章作业行为”以及《新疆维吾尔自治区电梯安全监督管理办法》第十四条 ：“电梯使用管理责任单位应当履行下列责任：（四）配备电梯安全管理人员，负责电梯运行日常巡查等工作；（十一）协助做好电梯的改造、修理、更新、检验检测和安全评估工作”的规定，对电梯安全总监吐迪·艾某某、9月12日事发当日未到岗协助开展电梯维保工作失责失察，未做到专职专用（让其兼职物业公司消防工作）。二是违反《特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定》第七十四条：“电梯安全员按照职责要求，对电梯安全总监或者单位主要负责人负责，承担下列职责：（二）组织制定电梯安全操作规程；（六）对电梯维护保养过程和结果进行监督确认，配合做好现场安全工作、第七十七条：“电梯使用单位应当建立电梯安全周排查制度。电梯安全总监要每周至少组织一次风险隐患排查，分析研判电梯使用安全管理情况，研究解决日管控中发现的问题，形成《每周电梯安全排查治理报告》。电梯安全总监应当对维护保养过程进行全过程或者抽样监督，并作出记录，发现问题的应当及时处理”、第七十八条：“电梯使用单位应当建立电梯安全月调度制度。电梯使用单位主要负责人要每月至少听取一次电梯安全总监管理工作情况汇报，对当月电梯安全日常管理、风险隐患排查治理等情况进行总结，对下个月重点工作作出调度安排，形成《每月电梯安全调度会议纪要》”、第七十九条：“电梯使用单位应当将主要负责人、电梯安全总监和电梯安全员的设立、调整情况，《电梯安全风险管控清单》《电梯安全总监职责》《电梯安全员守则》以及电梯安全总监、电梯安全员提出的意见建议、报告和问题整改落实等履职情况予以记录并存档备查”的规定，电梯安全管理混乱，落实电梯日管控、周排查、月调度工作不到位，排查隐患不到位，未开展安全教育培训，安全责任意识缺失，对电梯维保作业现场、电梯运行日常巡查落实不力，是该起事故发生的间接原因之一。
3.阿吾力肯·阿某某某，阿克苏DH机电设备有限公司新和片区技术人员，持《特种设备安全管理和作业人员证》电梯修理资格证。其违反《新疆维吾尔自治区电梯安全监督管理办法》第十七条：“电梯维护保养由电梯制造单位或者依法取得许可的安装、改造、修理单位进行。电梯维护保养单位应当履行下列责任：（一）维护保养由取得相应资质的作业人员实施，作业现场应当设置警示标识和防护栏”之规定和公司规章制度，管理电梯维保专用钥匙失职失责，私自聘用无证人员开展电梯维保作业，是该起事故发生的间接原因之一。
4.吐迪·艾某某，新和县DQL物业服务有限公司电梯安全总监。主要职责是负责公司使用的电梯安全管理。持《特种设备安全管理和作业人员证》安全管理资格证-A类，违反《新疆维吾尔自治区电梯安全监督管理办法》第十四条：“电梯使用管理责任单位应当履行下列责任：（十一）协助做好电梯的改造、修理、更新、检验检测和安全评估工作”和《中华人民共和国特种设备安全法》第十四条：“特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当按照国家有关规定取得相应资格，方可从事相关工作”之规定，在阿克苏DH机电设备有限公司开展电梯维保作业时，未在维保现场协助维保工作，未对维保记录确认签字，未审核维保人员从业资格，导致无证人员在无安全防护措施的情况下，违规单独开展电梯维护保养作业，是导致事故的间接原因之一。
5.阿卜力克木·库某某，系阿克苏DH机电设备有限公司持《特种设备安全管理和作业人员证》电梯修理资格人员，未遵守公司安全管理规定，与无证人员斯拉吉丁·斯某某开展电梯维保作业时，未提醒斯拉吉丁·斯某某注意安全，是导致事故的间接原因之一。
6.亚尔麦麦提·图某某，系阿克苏DH机电设备有限公司持《特种设备安全管理和作业人员证》电梯修理资格人员，未遵守公司安全管理规定，与无证人员斯拉吉丁·斯某某开展电梯维保作业时，未提醒斯拉吉丁·斯某某注意安全，是导致事故的间接原因之一。
7.新和县市场监督管理局，电梯使用单位、维保单位行业监管部门，对维保单位日常监管责任不到位，未及时发现阿克苏DH机电设备有限公司新和县维保站使用无电梯修理资格证（T）人员开展电梯维护保养工作问题隐患，对新和县DQL物业服务有限公司特种设备安全主体责任落实不到位问题隐患排查处理不及时，是导致事故的间接原因之一。
事故性质
经调查组一致认定，新和县“9·12”一般高处坠落事故，是一起因因电梯维保无证人员作业，作业期间劳动保护措施缺失，作业人员缺乏自我安全保护意识、无视轿顶安全警示标识、违规翻越电梯轿顶护栏，导致从电梯轿顶坠落电梯井道，造成坠落伤亡的一般生产安全责任事故。
事故责任单位和责任人员的处理建议
事故调查组根据事故原因调查，依据有关法律法规规定，对事故有关责任人员和责任单位提出处理建议：
（一）因在事故中死亡免于追究责任人员
1.斯拉吉丁·斯某某，男，维吾尔族，身份证号：**，18岁，阿克苏DH机电设备有限公司员工私自聘用的学徒工，此人无《特种设备安全管理和作业人员证》（T）电梯修理资格）；安全意识缺失，私自持有电梯三角钥匙，在进行电梯维护作业时，未落实现场安全作业防护措施，检修作业、禁止进入电梯警示牌，未佩戴安全带等安全保护装置，未遵守轿顶安全警示标志，在电梯轿顶违规翻越护栏，导致不慎坠落，对该起事故的发生负有主要责任。但鉴于其本人已在事故中身亡，建议免于责任追究。
（二）事故有关责任人员和责任单位处理建议
1.阿克苏DH机电设备有限公司，对新和县维保站管理不到位，违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第四十五条第二款和《TSG T5002-2017 电梯维护保养规则》第五条第一款第（二）项、第（八）项规定，对员工安全技术知识、电梯设备性能操作规程，安全制度和严禁事项等培训教育考核不到位，电梯维保人员安全意识薄弱；内部管理混乱，对阿吾力肯·阿某某某私自聘用无证人员（斯拉吉丁·斯某某），从事电梯维护保养工作存在的隐患排查不到位、对无证人员持有电梯三角钥匙发现处理不及时；同时违反《新疆维吾尔自治区电梯安全监督管理办法》第十七条：“ 电梯维护保养由电梯制造单位或者依法取得许可的安装、改造、修理单位进行。电梯维护保养单位应当履行下列责任：（一）维护保养由取得相应资质的作业人员实施，作业现场应当设置警示标识和防护栏”之规定；未对员工开展有效的安全教育培训，对电梯维保专用钥匙管理失控，致使无证人员使用专用钥匙打开电梯厅门开展电梯维保作业，对事故发生负有主要责任。建议依据《中华人民共和国特种设备安全法》第四十五条第二款第一项规定进行立案查处，处罚由新和县市场监督管理局执行。
2.新和县DQL物业服务有限公司，未落实使用单位安全生产主体责任，电梯安全日管控、周排查、月调度制度执行不到位，企业主要负责人皮冰未落实安全责任，对电梯安全总监未专职专用，在阿克苏DH机电设备公司2024年9月12日维保员开展电梯维保工作时，电梯安全总监吐迪·艾某某未到维保现场协助开展维保工作失察失管，对事故发生有管理责任，建议依据《特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定》第八十四条规定，对新和县鼎千里物业服务有限公司进行立案查处，处罚由新和县市场监督管理局执行。
3.吐迪·艾某某，作为新和县DQL物业服务有限公司电梯安全总监，主要负责公司电梯安全管理，持《特种设备安全管理和作业人员证》安全管理资格A证，在阿克苏DH机电设备公司2024年9月12日维保员开展电梯维保工作时，未到维保现场协助开展维保工作，对无证人员违规开展电梯维保作业监督责任缺失，对事故发生负有监督责任，建议《特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定》第八十四条第二款规定进行立案查处，处罚由新和县市场监督管理局执行。　
4.阿吾力肯·阿某某某 ，违反公司规章制度，于2024年8月10日，私自聘用斯拉吉丁·斯某某（无证人员），在未对其开展岗前安全教育培训和电梯维保安全防护的前提下，疏于管理，私自带徒并开展电梯维保工作导致人员伤亡，对事故发生负有主要责任，建议依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十二条，建议给予吊销特种设备作业人员证（电梯修理项目），处罚由新和县市场监督管理局执行。　
5.阿卜力克木·库某某，系阿克苏DH机电设备有限公司持《特种设备安全管理和作业人员证》电梯修理资格人员，未遵守公司安全管理规定，与无证人员斯拉吉丁·斯某某开展电梯维保作业时，未提醒斯拉吉丁·斯某某注意安全，建议公司按相关规定予以处理。
6.亚尔麦麦提·图某某，系阿克苏DH机电设备有限公司持《特种设备安全管理和作业人员证》电梯修理资格人员，未遵守公司安全管理规定，与无证人员斯拉吉丁·斯某某开展电梯维保作业时，未提醒斯拉吉丁·斯某某注意安全。建议公司按相关规定予以处理。
（三）对事故负有责任的国家公职人员处理建议
1.黄某刚，新和县市场监督管理局检验检测中心主任兼特种设备监管股股长，未及时掌握查处电梯维保领域存在无证上岗的问题隐患负有领导责任，建议由县分管领导约谈。
2.艾尼瓦尔·吾某尔，新和县城镇中心市场监管所所长，具体负责城镇中心市场监管工作，未及时掌握特种设备作业人员无证上岗隐患负有领导责任，建议给予提醒谈话。
六、事故防范和整改措施建议
针对“9·12”事故暴露出的问题，为深刻汲取事故教训，严格落实安全责任、推动安全发展，有效防范和遏制类似事故，提出以下防范措施和整改建议：
（一）新和县全体电梯维保单位
要认真认真学习有关安全生产方面法律法规、规章制度，严格落实好维保作业安全工作，为维保人员配备足够的安全保护配件、设施，配备足够的维保人员，避免出现人员数量不足导致维保人员在维保作业中赶工期、不认真维保、维保急躁等问题，同时要避免压价竞争，导致普遍低价维保情况发生，坚决杜绝聘用无证人员上岗。
（二）新和县全体电梯使用单位
要严格落实安全生产主体责任，认真学习有关安全生产方面法律法规、规章制度，压实企业主要负责人、电梯安全总监（特种设备安全管理员）、电梯安全员三级人员责任，加大对电梯维保人员开展维保工作的质量安全监督力度，确保电梯维保作业人员安全；做好维保前安全交底工作，加强维保现场安全管理工作。
（三）特种设备行业监管部门、属地乡镇
深刻吸取事故教训，加大对《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国特种设备安全法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和国务院安全生产“十五项”硬措施等宣贯力度，层层压实责任，细化监管措施，实施差异化分类监管执法、精准执法，健全完善并落实安全风险分析研判制度，定期分析本行业领域存在的风险和安全管理上存在的漏洞，督促企业严格落实主体责任，做到安全责任、管理、投入、培训和应急救援“五到位”，避免类似事故重复发生；要严格按照《特种设备现场安全监督检查规程》加大监督检查力度，及时查处电梯维护保养过程中各种违法行为，促使企业严格落实主体责任；要创新监管方式，提高监管队伍履职尽责能力，理顺职责关系，加强职业化水平。
各乡镇（管委会）要切实加强物业小区、餐饮饭店、宾馆酒店、医院学校的安全管理工作，加大安全宣传教育力度，强化安全生产知识培训；增加安全巡查检查频次，开展专项检查行动，特别是针对易发生高处坠落、机械伤害、物体打击、触电伤害事故的，要督促相关单位严格执行安全管理规定，切实落实安全防范措施和教育培训工作，防范事故发生。 

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  • 本文由 HS_ZC 发表于 2024年12月7日16:00:43
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