为了忘却的电梯事故

7月30日晚，媒体头条热词“GBX”；在这持续高温的夏季，近一周的电梯事故在媒体上可以退退温了。

（一）事故分析的海因里希“安全金字塔”与“海恩法则”

美国安全工程师Heinrich 在1931出版的关于安全事故预防的书中提出了著名的“安全金字塔” ，它通过分析近55万起工伤事故的发生概率，认为：在1个死亡重伤害事故背后，有29起轻伤害事故；29起轻伤害事故背后，有300起无伤害虚惊事件，以及大量的不安全行为和不安全状态存在 。从海因里希“安全金字塔”塔底向上分析可以看出，若不对不安全行为和不安全状态进行有效控制，可能形成300起无伤害的虚惊事件，而这300起无伤害虚惊事件的控制失效，则可能出现29起轻伤害事故，直至最终导致死亡重伤害事故的出现。

对于不同的生产过程，不同类型的事故，上述比例关系不一定完全相同，但这个统计规律说明了在进行同一项活动中，无数次意外事件，必然导致重大伤亡事故的发生。就像一个人，也许他一直都不遵守交通规则闯红灯，一辈子都没事；而具体到另外一个人，也许他这辈子第一次闯红灯就受害告别了这个世界。

德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则，又称“海恩法则”。该法则指出：每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。

许多企业在对安全事故的认识和态度上普遍存在一个误区：只重视对事故本身进行总结，甚至会按照总结得出的结论有针对性地开展安全大检查，却往往忽视了对事故征兆和事故苗头进行排查；而那些未被发现的征兆与苗头，就成为下一次火灾事故的隐患，长此以往，安全事故的发生就呈现出连锁反应。

细究每一起安全事故，背后都有着多重、复杂的事故起因；极少因单一的原因造成恶性事故。

显然，事故是可以预防的？但花什么样的代价、投入多大的精力去做事故预防呢？

（二）事故预防

最重要的不是事故多么严重，而是要防止它。

无论是海因里希的“安全金字塔”，还是“海恩法则”，通过对大量事故的总结，总是可以找到预防重大伤害事故的方法。从常规的逻辑判断，如果我们可以彻底消除事故金字塔最底端的不安全的行为和环境，我们可以杜绝事故的发生。人们对事故的认识却是随着社会的发展而有与时俱进的认识，显然，在现有阶段因人力、物力、财力的限制，我们强调将事故预防的工作重心放在造成重伤或死亡事故的不安全因素上。

紧急危险被定义为：一种风险可以带来， 清楚可见的并且是危急的危险；一种行为或条件可以“合理地推测出”会引起死亡或重伤。我们目前的事故预防大多是“亡羊补牢”式回顾性事故预防，安全标准每一个条款的修正和补充，其背后无不是多少次血淋淋的教训甚或多人的生命换取来的。

随着人们对各种安全风险新的认识水平的提高，在风险识别和风险估测的基础上，对风险发生的概率，损失程度，结合其他因素进行全面考虑，评估发生风险的可能性及危害程度，并与公认的安全指标相比较，以衡量风险的程度，并决定是否需要采取相应的措施的过程。这就是“风险评价”。

风险评价的前提是可以有效识别风险，并掌握规避风险的科学的方法。根除风险源、对程序进行再设计、控制危险等都是规避风险的一些被经常采用的方法。

我国也在2007年4月等同采用ISO/TS14798:2006在2007年4月发布了国家标准GB/T 20900-2007《电梯、自动扶梯和自动人行道和降低的方法》；另外，我国还有GB 24804-2009 《提高在用电梯安全性的规范》和GB 30692-2014《提高在用自动扶梯和自动人行道安全性的规范》两项国家标准。

略有遗憾的是，一是对这样的标准平时关注并不多；二是对这样的标准如何运用、贯彻和执行的效果，也不抱太高期望；三是，标准是最低要求，而非最高要求。

显然，我们不仅要研究标准、理解标准条文制定原意，产品更好地符合标准要求；更需要在满足标准的基础上，一些企业能有比国家标准更为严格的企业标准、并且得到有效贯彻。

（三）准入门槛

电梯属于特种设备，国家对特种设备的制造、安装、修理、改造均有“严格”的准入制度，对企业的硬件条件、质量管理体系、人员资质（资历）也都有“严格”的要求。设立准入门槛的初衷，无非是要保证进入门内的企业可以在软硬件上都能较好地保证产品（各个环节）质量。

假如允许一个10个人的工厂制造电梯，他的电梯就一定会比100个人的厂造的电梯差？一个初中毕业、没有职称证书的电梯维修工保养、维修一台电梯的能力、工作质量就一定比一个本科毕业的高级工程师差？一个没有试验塔的电梯制造商，他就造不出符合质量要求的电梯？

近几年为了应对多发的电梯事故，尤其是出于对事故发生后是否具备承担事故责任的考量，提高准入门槛不无道理。然则，我们更需要客观地面对现实。提高门槛，是否能有效达到初衷（上有政策，下有对策）？比如，要求制造厂家有试验塔，又有多少厂家的“新产品”，在试验塔上做了符合要求的测试？产品的型式试验制度，只是保证了新开发产品的样品合格，如何采用其他办法保证量产的产品的一致性（都是合格的）？这显然靠型式试验机构的单一力量无法实现。

（四）建筑商、建筑设计师、电梯销售

建筑商、建筑设计师如何选择合适的电梯台量和电梯规格（包括但不限于电梯的载重、速度；自动扶梯自动人行道的梯级宽度、速度、提升高度等参数）才能满足建筑的客流需求？建筑商、建筑设计师设计的建筑如何预留为设备安全、正常良好运行的足够条件以及合理的预备（逃生）通道？电梯销售人员具备合格的专业知识可以给客户更加合理的建议吗？面对客户的需求是一味地、充分地、无底线地“满足”吗？

在日趋城市化的环境中，如何为人们提供最佳客流体验，营造更加顺畅、安全、舒适、便捷的客流环境？显然，我们做的还很不够。君不见媒体动辄报导的在上下班高峰时段北上广等城市一些写字楼、医院的电梯口排着长队候梯的乘客。

显然，拥挤的承载、超负荷的运行，不利于设备的长期可靠运行。

（五）设计、生产（制造）、采购&自制、工厂检验、安装、保养、维护、修理以及监督检验和定期检验

“好”的设计可以从源头上规避一些安全事故，质量不是靠“检”出来的。很多工程技术人员疲于应付各种非标需求，很多时间都在做公司的救火队员。国内电梯市场十多年来的爆发式增长，电梯从业者在叫苦不迭、蹒跚前行的同时，我们也藉此拿一份薪水、养家糊口，改善着自己的生活。设计上一再的“优化”，生产环节的“工艺改进”，供应商采购环节每年固定的降价需求，车间自制环节的员工的心态，产品自检环节的诸多“见怪不怪”和“熟视无睹”。待到安装、保养、维护、修理以及监督检验和定期检验环节，更被媒体“深挖行业黑幕”。

在没有革命性的的工艺变革或技术升级的前提下，哪来的每年5个点、8个点、10个点的持续销售价格降低的可能？我们恰恰将这样的不可能变成了现实。幸哉？悲哉？

显然，电梯从业者对此早就习以为常了。

（六）使用者

我们爱护自己的车，即使有4S店的定期维护，自己还会不时清洗和护理一下；因为开车时的违章要扣驾驶证的分数和接受经济处罚，所以我们不时或客观、或主观学点安全驾驶规则。

电梯呢，潜意识中大多是一个公共产品、公共的交通工具；因此，很多住宅电梯日常的使用状况相当糟糕也就不足为奇了。乘梯呢，不说电梯、扶梯对乘客的特殊的安全准则，单说乘电梯、自动扶梯时不要分散精力、低头玩手机，谁都知道是最低要求。可被媒体曾经报导过的某电梯事故中，低头玩手机这一因素未引起足够的重视。对电梯、自动扶梯的各种偏见和曲解（媒体上时常有电梯从多少层掉到最底层的醒目标题）、使用者对电梯、自动扶梯的基本安全常识的缺乏……

显然，需要补一补安全乘梯的基本常识。

（七）我要打好这份工

都江堰水利工程造福一方百姓近2300年，赵州桥也有1500多年的历史；要说电梯的使用和报废年限，1924年安装在天津利顺德大饭店的奥的斯电梯，目前还可使用。

没有现代质量管理的体系，没有完善的质量管理的组织架构，没有图文并茂的工艺指导书，也无各种任职资格合格的检验员、质量监督、体系内审员，老祖宗们是如何做到的呢？

电梯事故一出，风口浪尖上的电梯人，感慨“拿着卖白菜的薪水，操着卖白粉的心”；还有再次呼喊“国家尽快出台行业指导价”？！

廉价就一定意味着服务差吗？免费白送的电梯就是纸糊的电梯产品吗？我们自己的质量体系经得起检查吗？偷工减料时有着“客户一再压低价格、迫不得已”的心安理得吗？工程师敢于对老板、客户的无休止的疯狂降本需求说“不”吗？

显然，现代质量管理的常识是过程控制，质量的保证是每个环节的环环相扣和层层把关；但链条上即使有几个短板、其他的环节若能弥补，也不足以最终导致事故的酿成。

2011年7月5日北京动物园事故发生后，我在日志中写到：我们谁都不应该庆幸、我们谁都不应该幸灾乐祸。因为，我们谁也不敢说自己不是下一个OTIS；电梯的事故高峰还未真正到来。不幸竟一语成谶 。

香港第二任特首选举时，曾荫权的竞选口号让人感到意外，简单到令所有人吃惊：打好这份工。短短几个字，值得深思，同时我们更得扪心自问、时时自省、努力践行。
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文章来源：花果山的电梯人生

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