本溪市平山区“7.6”电梯故障事故调查报告：电梯溜梯冲顶致人身亡未能及时检验成为事故主要原因之一

2021年7月6日9时28分左右，中国工商银行股份有限公司本溪分行员工曲志平在四楼乘坐本单位C#电梯，当时电梯轿厢只有他一人，电梯运行后不久失去了控制，向上不断加速运行，最终电梯轿厢撞击到井道顶部楼板停止运行。轿厢冲顶后突然停止运行，由于向上惯性将曲志平向上抛起，撞到轿厢顶部后跌落到轿厢里，被困电梯轿厢后，事故发生后，本息工商银行组织了救援工作，当天下午2点38分左右，消防人员将曲志平救出，经医护人员现场确认，已无生命体征。

经过事故调查组调查认定事故直接原因有三点：

1、事故电梯未能及时检验，导致电梯存在重大安全隐患仍然运行。2021年5月10日，工行本溪分行后勤管理人员刘鹏飞申请电梯检验费用，并委托维保单位郑喜健向本溪市特种设备监督检验所申请检验，该所未能及时安排检验工作，且对存在重大安全隐患的电梯未按规范要求通知使用单位和市场监督管理部门。

2、制动器推杆在断电的情况下无法退回，发生溜梯冲顶事故。控制柜中最左侧接触器出现卡阻，卡阻造成制动器线圈的维持电压（直流51.8V）不能实现，工作时电压一直是直流97V，长时间工作线圈会产生高温，推杆受到了高温，温度下降时，推杆受到后面铁芯的压力和推杆材料由于受到温度不同，产生的收缩变形不同，因此发生了弯曲。

3、建筑屋顶漏水，渗漏到机房楼板上后滴到制动器线圈上，水在线圈高温作业下产生水蒸气进入铁芯内部与金属末和粉尘结合，容易结块，增加颗粒粒度，增加了黑色粉尘的粘度，增加了铁芯和推杆的运行阻力，造成卡阻。

主要原因

1、本溪市特种设备监督检验所未能及时对事故电梯开展检验，发现存在使用未经检验特种设备的严重事故隐患，未告知使用单位，且未向市场监管部门报告。

2、事故电梯的维保单位辽宁元和电梯有限公司未能在维保时发现事故电梯控制柜接触器故障，并及时维修更换。

3、中国工商银行股份有限公司本溪分行电梯机房房顶漏水，未能提供安全的电梯运行环境。

次要原因

1、中国工商银行股份有限公司本溪分行使用未经检验合格的电梯。

2、中国工商银行股份有限公司本溪分行的事故电梯出厂合格证明、数据表和安装监督检验报告等原始资料丢失。

3、中国工商银行股份有限公司本溪分行未按规范对特种设备管理人员、作业人员进行安全教育和技能培训。

4、本溪市特种设备监督检验所对事故电梯开展检验时只有一名检验人员到场，未按照安全技术规范的要求进行检验。

该起事故有几点值得关注：

1、电梯检验机构未能及时安排检验，成为主要原因之一，基层电梯检验人机比严重，检验人员严重欠缺，再加上这两年第三方检测机构雨后春笋般成立，加速了公益检验机构的人员流失。

2、事故发生后，救援难度大，最终耗时5个小时候零10分才打开电梯。

3、又是冲顶事故，各维保单位和监管部门要加大制动器安全隐患排查治理力度。

4、电梯机房房顶竟然出现漏水，却没有及时处理，成为事故主要原因之一，实在不应该！而且是作为银行机构！电梯机房运行环境改善尤其值得使用单位注意。

5、电梯维保质量问题，2022年2月16日市场监管总局办公厅印发《特种设备超期未检专项整治行动方案》《电梯质量安全提升行动方案》《“黑气瓶”整治巩固提升行动方案》通知，其中《电梯质量安全提升行动方案》中重点任务中就包括强化对维保单位的监督检查，提高维保工作质量。各地市场监管部门要针对本地区典型事故案例，督促维保单位加强对电梯关键部位和主要部件及安全保护装置的检查、维护，认真贯彻落实《电梯维护保养规则》等安全技术规范和制造单位的技术要求，确保电梯的安全性能。

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