2024年8月10日17:00:49安全教育评论357阅读模式

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“5·29”一般高处坠落死亡事故调查报告

2024年5月29日16时40分许，太原市上海xx电梯特约销售安装有限公司在国际能源中心大厦安装电梯作业过程中，发生一起高处坠落致一人死亡的生产安全事故，直接经济损失 220 万元。

事故发生后，区应急局、公安万柏林分局、区市场局、千峰街办相关人员立即赶赴现场进行了核实和现场处置，并对事故相关单位和作业现场采取了以下措施:1、立即停止该公司一切生产作业行为，事故现场设好警戒，设专人看管。2、做好死者家属安抚和善后工作。3、涉事单位立即开展安全大检查，进行隐患排查。4、相关人员不许外出，配合事故调查。随后区应急局向市应急局和万柏林区委、区政府进行了上报。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号规定和《山西省安全生产条例》等有关法律法规规定，2024年6月13日，万柏林区政府成立了“5·29”高处坠落事故调查组，成员由区应急局、公安万柏林分局、区市场局、区总工会、千峰街办等部门人员组成，并邀请区纪委监委派员参加，开展事故调查处理工作。

同时事故调查组聘请专家对事故现场进行了勘察，出具了《万柏林区千峰街道太原市上海三菱电梯特约销售安装有限公司“5·29”事故技术分析报告》。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故单位和责任人员的处理意见和建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故整改和防范措施建议。

经调查认定，“5·29”事故是一起因企业安全生产主体责任不落实、高处作业人员违反安全操作规程、现场安全管理不到位等原因造成的一起一般高处坠落生产安全责任事故。

一、事故基本情况

(一)项目情况

1.项目名称:国际能源中心B座4#、5#电梯安装工程

2.发包单位: 太原市安华信物业酒店管理有限公司

项目负责人:郝x(工程部经理)

3.施工单位:太原市上海xx电梯特约销售安装有限公司

项目负责人:王x(工程部部长)

现场负责人:庞x刚，2023年9月6日，取得太原市特种设备协会颁发的质量安全员证书，证书编号:NO.TY000xx1,有效期至2027年9月5日。2024年4月30日，公司授权庞x刚为4#、5#电梯安装工程现场负责人。

项目施工人员:带班组长王x刚、成员周x东、吕x平(死者)

(二)涉事单位情况

1.太原市xxx物业酒店管理有限公司(以下简称安xx物业公司

2.太原市上海xx电梯特约销售安装有限公司(以下简称太原xx电梯安装公司)

(三)合同签订、手续办理情况

2023年12月底，安xx物业公司管理的国际能源中心B座6部电梯由于年久出现故障较多,严重影响商场正常运营。2024年1月20日，安xx物业公司与太原xx电梯安装公司签订产品买卖安装合同，约定对国际能源中心B座6部电梯逐次进行更换，每2台签订一次合同,并于3月更换完1#、2#电梯,4月更换完3#、6#电梯，计划5月对4#、5#电梯进行更换，随后太原xx电梯安装公司在网上陆续办理了安装电梯的《特种设备安装改造维修告知书》，2024年5月6日办理了4#、5#电梯的《特种设备安装改造维修告知书》，告知书编号:DTA2024-0909、DTA2024-0910。

二、事故发生经过及应急救援情况

(一)事故发生经过

2024年5月29日7时20分，太原xx电梯安装公司带班组长王X刚，带领周X东、吕X平到达国际能源中心B座4#、5#电梯安装工程项目现场，简单交代了安全注意事项后三人穿戴好安全帽、安全带，按进度计划开始当天作业-安装电梯钢丝绳。其中王X刚负责在七层4#电梯间接电梯的电源线，周X东、吕X平踩在七层5#电梯间前期自行搭设的钢制脚手架上由木板拼装的2.5米见方的工作平台处，往负一层电梯轿厢底部穿钢丝绳，二人的安全带均系挂在钢制脚手架上端(电梯安装中，安装钢丝绳工艺要求由电梯井七层电梯架一侧处放钢丝绳至负一层定滑轮处，再由定滑轮处转至另一端定滑轮处，再由卷扬机牵引钢丝绳至七层电梯架另一侧加以固定，完成钢丝绳安装闭环流程)。当安装完二根钢丝绳，周X东解开安全带到电梯轿厢外准备拉第三根钢丝绳时，听到身后传来重物下坠的撞击声，回头发现吕X平从工作平台上跌落至近32米深的负一层电梯井道底部，脚下所踩着的木板也一并掉落。

(二)医疗救治、善后情况

事故发生后，王X刚、周X东立即分别从七层4#电梯间、5#电梯间赶往负一层进行施救，发现吕X平的安全帽跌落至电梯井底部，头朝南脚朝北俯卧在电梯井道轿厢底板龙门架上，身上所系挂安全带已断裂为两截。王X刚、周X东急忙将吕X平从负一层电梯底架抬至电梯井外地面上，王X刚此时发现吕选平脸部下颌处有血迹，但仍有呼吸和意识，于是不断呼喊吕X平防止其昏迷。10时38分周X东拨打了120，随后王X刚分别报告了现场负责人庞X刚和项目负责人王X。11时15分许，120救护车到达事故现场，初步检查随车医生认为伤势较严重，于是众人配合救护人员将吕X平抬上救护车，庞X刚、王X跟车前往山西中医药大学附属医院，到达医院后直接进入急诊室，医院对伤者吕X平进行紧急抢救，心电图、CT等检查，病情无好转。16时40分许，吕X平经抢救无效宣告死亡。直接死亡原因:高处坠落引起的失血性休克。17时20分许，庞X刚拨打110报警，同时于17时35分许电话报告区应急局，18时20分许电话报告区市场局。6月4日，太原三菱电梯安装公司与死者吕X平家属达成赔偿协议并取得谅解，善后工作顺利完成，未对社会稳定造成影响。

三、人员伤亡和直接经济损失

(一)事故伤亡情况

该起事故造成1人死亡。死者:吕选平，男，49岁;身份证号码:13012119******3017;户籍地:河北省石家庄市井陉县南障城镇XXX号;生前系太原xx电梯安装公司雇佣的电梯安装工。

(二)直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-86)的有关规定，核定该事故造成的直接经济损失220 万元。

(三)事故类别

依据《企业职工伤亡事故分类标准》(GB6441-86)的判定标准，该事故为高处坠落事故。

(四)事故等级

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)判定标准，该事故为一般事故。

四、事故原因分析

(一)直接原因

太原x电梯安装公司电梯安装工吕X平，高处作业时擅自解开系挂在脚手架上部的安全带，在脚手架上移动时思想麻痹疏忽，不慎踩翻工作平台上的木板导致高处失足摔下，伤势严重经抢救无效死亡。

(二)间接原因

1.作业现场脚手架搭设不规范，电梯井宽度4米，脚手架搭设范围2.5米，脚手架与电梯井道墙壁周边间隙大于50厘米(实测75厘米)且未增设防护网，施工现场存在高处坠落事故隐患。

2.太原xx电梯安装公司安全生产风险管控与隐患排查治理不到位，对发生高处坠落的风险没有识别管控，未发现并消除高处作业防护不到位的隐患，对现场安全生产状况监督检查不到位。

3.安xx物业公司对项目“以包代管、一包了之”，统一安全监管不到位，未指定专职安全管理人员对现场安全生产状况进行确认，日常监督检查流于形式，现场检查不深入不细致。

五、事故有关责任人员和责任单位的处理建议

(一)建议追究责任人员

1.吕X平，男，49岁，群众，系太原市上海xx电梯特约销售安装有限公司电梯安装工。高处作业违反安全操作规程，安全防范意识不强，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，对本起事故的发生负有直接责任，鉴于其已死亡，建议不予追究。

2.王X刚，男，31岁，群众，系太原市上海xx电梯特约销售安装有限公司电梯安装带班组长，作业过程中未能制止和纠正违反操作规程的行为，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(六)项的规定，对本起事故的发生负有主要责任。责成太原市上海xx电梯特约销售安装有限公司与其解除劳务合同。

3.庞X刚，男，39岁，群众，系太原市上海xx电梯特约销售安装有限公司现场负责人兼安全员，未在作业现场履职进行安全管理，未能及时排查生产安全事故隐患，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(五)项的规定，对本起事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(一)项、第(七)项的规定，责成太原市上海xx电梯特约销售安装有限公司给予记大过处分，调离现工作岗位。

4.王X，男，46岁，中共党员，系太原市上海xx电梯特约销售安装有限公司工程部部长兼项目负责人，员工安全培训不到位，未能发现作业过程中存在的安全隐患并及时督促整改，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(五)项、第(七)项的规定，对本起事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(一)项、第(七)项的规定，责成太原市上海三菱电梯特约销售安装有限公司给予记过处分，免去工程部部长职务;同时依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急管理局对王x给予行政罚款一万元。

5.赵X征，男，59岁，中共党员，系太原市上海xx电梯特约销售安装有限公司总经理，公司法人，作为本单位安全生产第一责任人，对安全生产工作全面负责。未能有效履行主要负责人对本单位安全生产工作的有关职责，未督促本单位相关人员及时消除生产安全隐患，严格执行安全操作规程，对本起事故的发生负有主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的规定，依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第(一)款的规定，处上一年年收入百分之四十的罚款(2023年年收入为七万五千七百六十九元)，建议由区应急管理局对赵x征给予行政罚款三万零三百零七元。

6.郝X，男，48岁，群众，系太原市安xx物业酒店管理有限公司工程部经理，发包项目“以包代管、一包了之”，日常监督检查流于形式，现场检查不深入不细致，未能发现作业过程中存在的安全隐患并及时督促整改，统一安全监管不到位，未指定专职安全管理人员对现场安全生产状况进行确认，对本起事故的发生负有重要管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第(一)项、第四十九条第(二)项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、第一百零四条的规定，建议由区应急管理局对郝x给予合并行政罚款二万元。

(二)建议追究责任单位

1.太原市上海xx电梯特约销售安装有限公司主体责任落实不到位，未能有效履行安全生产责任制中的安全生产管理职责;安全教育培训不到位，未教育和督促从业人员严违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(二)项、第四十四条第(一)项的规定，对本起事故的发生负有主要责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第(二)款的规定，建议由区应急管理局给予太原市上海xx电梯特约销售安装有限公司行政罚款五十五万元。

2.太原市安xx物业酒店管理有限公司主体责任落实不到位，未对项目现场安全生产进行统一协调、管理，未指定专职安全管理人员进行安全检查与协调，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条、四十八条、第四十九条第(二)项的规定，对本起事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第(二)款、第一百零四条的规定，建议由区应急管理局给予太原市安xx物业酒店管理有限公司合并行政罚款五万元。

3.建议由区安全生产委员会办公室对千峰街办行政主要领导进行安全约谈，对千峰街道办事处挂“黄牌”警告。

六、事故整改措施

为汲取事故教训，防止类似事故再次发生，对太原市上海三菱电梯特约销售安装有限公司提出以下整改措施:

1.应增加脚手架安全设施，现场安全员必须跟班作业，悬挂警示标牌，加装防护罩或防护网等。

2.应加强对员工安全教育培训，规范各作业单元主要负责人的行为，严格落实岗位作业操作规程。

3.应对双重预防机制进行一次全面梳理，结合实际情况，重新进行安全风险的辨识、修订完善，及时查漏补缺，特别是加强对安全生产事故应急救援预案管理和演练。

七、事故防范措施

（此处本平台省略）