放钢丝绳，电梯安装班组长不幸坠亡！

海沧新阳溧阳健达电梯有限公司“6 ·28” 一般高处坠落事故调查报告

2023 年 6 月28 日上午11 时 30 分许，位于厦门市海沧区新阳 工业区翁角路 330 号的厦门特宝生物工程股份有限公司蛋白质 药物生产改扩建和研发中心建设项目二期工地，溧阳健达电梯有 限公司在安装电梯时发生 一起死亡 1 人的 一般高处坠落事故，直 接经济损失约 150 万元。

一、事故性质认定

经调查认定， 海沧新阳溧阳健达电梯有限公司“6 ·28”事 故是 一起因作业人员安全防护措施不到位造成的 一般高处坠落 生产安全责任事故。

二、事故基本情况

( 一 ) 施工项目及事故相关单位概况

1.主体工程概况 。厦门特宝生物工程股份有限公司 ( 以下简称：  特宝生物公司① )  因增资扩产需要，  2021 年 2 月 17 日开工 建设《蛋白质药物生产改扩建和研发中心建设项目-二期》工程，该项 目 18 层主体工程西南走向呈“7”字型 ( 见右图 1 )  ，  施工单位为湖南省第六工程有限公司，  主体工程施工合同不包含电梯安装项 目。

  图 1：  主体工程

2. 电梯安装项 目概况。2023 年 2 月 28 日，  特宝生物公司与厦门骅维机电设备有限公司( 以下简称：骅维机电公司② ) 分别签订《特宝生物“蛋白质药物生产改扩建和研发中心建设项  目-二期”电梯设计及供应合同》 与《特宝生物“蛋白质药物生  产改扩建和研发中心建设项 目-二期”电梯安装分包合同》，  监  理单位为福建福屹工程管理有限公司(前身为厦门兴鼎成工程监  理有限公司，  于 2022 年 2 月份进行变更)  ，  项 目 内容包含 5 部  通力电梯的设计与安装，   电梯设计及供应合同金额为 222.74 万  元、安装合同金额为 45.9 万元。

2023 年 3 月 28 日，  骅维机电公司与通力电梯有限公司厦门 分公司 ( 以下简称： 通力厦门分公司③ ) 签订《厦门特宝生物2# 楼 电 梯 供 货 及 安 装工 程 设 备 安装 合 同 》   ( 合 同 编 号 ：XM05212822M)  ，  将电梯安装分包给通力厦门分公司安装 。2023年 5 月 19 日，  通力厦门分公司与溧阳健达电梯有限公司 ( 以下简称： 溧阳健达公司④ ) 签订委托安装协议，  由溧阳健达公司进行电梯的安装。

2023 年 6 月上旬，  特宝生物公司二期新建工程土建主体结 构基本完工，  具备电梯安装条件 。2023 年 6 月 20 日，  湖南省第 六工程有限公司与溧阳健达公司签订《电梯/自动扶梯土建机房 井道移交确认单》，  由溧阳健达公司前期安装货梯、客梯各 1 部。 溧阳健达公司在电梯安装施工现场设立项目部，由赵某超任项 目 经理，对该项目质量、进度及安全进行总协调；周某文任班组长， 负责电梯安装过程的指挥与人员分工安排。通力厦门分公司指派 林某负责该项 目 的对接管理工作、苏某廉负责该项 目 的技术支持 工作。

( 二 ) 事故发生经过

10 时 30 分许，  周某文等人将 17楼井道 口 门洞的护栏移走 ( 见图4) ，绕过刚安装的定滑轮向电梯井负 1 楼布放了约150m 的钢丝绳后，定滑轮另一侧的钢丝绳用塑料扎带临时固定在井道洞 口前的钢管架上 。之后，  将钢丝绳另一端头部搭在钢管架上，4 人协作拉住慢慢往下放。

11 时 30 分许， 当 17 楼井道 口 门洞前钢丝绳剩 10m 左右时，  周某文指 挥张某涛、陈某聪2 人拉住钢丝绳， 杨某伦到钢管架左边扶住钢 管架 自 己用钳子剪掉钢管架上固定滑轮钢丝绳的塑料扎带。钢丝绳瞬间从张某涛和陈某聪手中脱出，迅速滑落时将周某文绕住 并拉扯进入电梯井道内。

( 三 )  事故现场情况

1.事故发生地点：位于厦门特宝生物工程股份有限公司蛋白质药物生产改扩建和研 发 中心 建 设 项 目 -二期第 17 楼，  作业面呈南北走向，  井道 口门 洞 位 于 门 厅 北 侧( 见图 5) 。

2 . 肇事钢丝绳：  长度300m，  直径14mm，  净重243Kg ( 见下 图6、7) 。

3. 井道门洞：  作业现场的电梯井道门洞宽 2.0m，  高 2.6m。

4. 自制钢管架：  横杆 1 根，  长约 2.8m  ，  竖杆 2 根 (左边长 约 1.8m、右边长约 2.6m),钢管直径约 50mm，横杆距地面约 0.73m，横杆上有钢丝绳摩擦的痕迹 ( 见下图 8、9) 。

5.备用安全带：  电梯缺 口 的右侧墙壁距地面 1.2m 处固定 一块钢板，上面挂着 一条安全带,完好无破损.(见图8)

6. 电梯井底坑：  位于该项目 的负 2 楼，  底坑长 3.4m, 宽3.3m, 面 积 为 11.22 ㎡，  从 17楼到底坑高度约 105m ( 见图9) 。       

( 四 ) 人员伤亡和直接损失情况

1.事故造成 1 人死亡 。周某文 (死者)  ，  男，  汉族，  19XX 年 XX 月 XX 日 出生，  户籍： 湖北省郧西县羊尾镇莲花池村 XX 组 XX 号， 公民身份号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。

2.直接经济损失 。事故造成直接经济损失约 150 万元 ( 主要 为死者赔偿) 。

(五) 其他情况

1.事故相关证人证言

( 1 ) 溧阳健达公司项目经理赵某超在询问笔录中说到： 该 项目周某文负责整个现场安装， 是班组长， 其他人员都是听周某 文安排工作的；施工中公司未提供相应的电梯施工方案等其他 一 些资料。

(2) 溧阳健达公司员工杨某伦 、张某涛 、  陈某聪在询问笔 录中 一致提到：在事发当日施工中， 他们 一直等到 9 点多周某文 才到工地， 尔后听从周某文指挥开始作业。

(3) 溧阳健达公司总经理徐某在询问笔录中说到： 公司有 制定电梯安装方案，但都是通用的，没有针对哪个项目具体制定，也未对安装相关工序制定相应的安全操作规程及安全注意事项， 安装工作基本由班组长具体负责的；本人只负责对接通力厦门分 公司的业务合同，  然后就交给赵某超去做了，  至于怎么做 、找谁 做，  完全不管。

2.安全教育培训情况

( 1 ) 通力厦门分公司在该项目施工进场前有对该班组的 6 名员工进行教育培训，并颁发《安全许可证》，有效日期为：2023 年 6 月 20 日至 2023 年 8 月 25 日。

(2) 溧阳健达公司提供的员工《三级安全教育记录卡》 显 示： 员工周某要文签名时间为2023 年 5 月 12 日、杨某伦等其他 5 人的签名时间为2023 年 5 月 11 日，  但安全教育培训实际时间 却为2023 年 5 月 23 日，存在记录不实的情况，安全教育培训“走 过场”；安全教育培训的内容未涉及作业场所和工作岗位存在的 危险因素、  防范措施以及事故应急措施等相关内容。

三、事故应急处置及评估情况

( 一 ) 事故信息接报及响应情况

事故发生后，溧阳健达公司项目赵某超从另一个施工点立即 赶赴现场，  第一 时间向公司总经理徐某报告，  并先后拨打120、 110急救报警电话 。12时30分许，   区建交局、  区应急局、海沧公 安分局、区市场监管局及新阳街道办工作人员接到联动平台指令 后，  第一 时间到达现场处置相关情况，  120到场后确认周某文已 当场死亡。

( 二 ) 善后工作情况

溧阳健达公司第 一 时间联系死者家属, 协调通力厦门分公 司成立善后处置工作组， 全程对接死亡家属来厦相关事宜， 全力 做好安抚工作，  维护社会稳定 。6 月 30 日，经协商双方达成赔 偿协议，无造成社会负面影响。

( 三 ) 事故应急处置评估

事故发生后， 相关单位和职能部门第一 时间启动应急响应， 组织本单位工作人员到达现场处置相关情况，避免出现社会负面 影响，  整个事故应急处置完成较好。

四、事故原因分析

( 一 ) 直接原因

溧阳健达公司班组长周某文安全意识不强， 在组织布放钢 丝绳作业前移除井道门洞 口安全防护栏，临边剪断固定钢丝绳的 塑料扎带时未采取有效安全防护措施，钢丝绳受自身重力作用从 张某涛和陈某聪手中脱出，将周某文绕住并拉扯进入电梯井道内 致当场死亡。

( 二 ) 事故相关检验检测和鉴定情况

1.现场作业安全技术分析 。为准确分析事故发生技术原因， 区应急局于 2023 年 6 月 29 日委托厦门市科严安全工程师事务所 有限公司对事故现场作业过程进行了技术分析 。分析结果如下： 当布放到门厅地板上钢丝绳还剩十来米时，死者剪断了固定钢丝 绳的塑料扎带，先前布放进入电梯井的一端钢丝绳瞬间失去固定时， 在重力的作用下向电梯井底方向迅速下落， 拉扯电梯门厅地 板上的剩余钢丝绳， 死者被钢丝绳绕住并拉扯进入电梯井道内， 因死者缺乏防坠落应急措施，  从而坠入电梯底坑而身亡。

2. 尸检情况 。  为准确推断周某要文死亡原因，   区应急局于 2023 年 6 月29 日委托福建正泰司法鉴定中心对周某文进行尸检， 尸检结果：被鉴定人周某文符合高坠伤致急性颅脑损伤、急性开 放性腹部并肠管破裂而死亡。

( 三 ) 其他可能因素排除

厦门市公司局新阳派出所出具的《非正常死亡证明》 显示： 周某文 已死亡，  死因符合高坠致多器官功能障碍，  未发 现可确定为刑事案件的依据 。

( 四 )  间接原因分析

( 1 ) 溧阳健达公司未针对该电梯安装项目制定专门的电梯 安装方案，未对电梯安装的各个工序组织制定相应的安全管理规 章制度和操作规程，未向从业人员如实告知作业场所存在的危险 因素 、  防范措施以及事故应急措施。

(2) 溧阳健达公司在组织布放钢丝绳作业时，  作业现场组 织不严密，  为了方便作业，  移除了原本设置的安全防护栏，  在之 后进行临边作业时未采取有效的安全防护措施，  存在安全隐患。

(3) 溧阳健达公司组织班组进场安装电梯时，  安全教育培 训时间与受教人签名时间不一致，  安全生产教育培训留于形式， 存在“走过场”现象。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

( 一 ) 溧阳健达电梯有限公司班组长周某文安全意识不强， 在指挥布放钢丝绳作业中，临边剪断固定钢丝绳的塑料扎带时未 采取有效安全防护措施， 对事故发生负有责任，  鉴于其在事故中 死亡，  建议不追究相关责任。

( 二 ) 溧阳健达电梯有限公司落实安全生产主体责任不严， 未针对该电梯安装项目制定专门的电梯安装方案，未如实记录安 全生产教育和培训情况，未向从业人员如实告知作业场所存在的 危险因素、防范措施以及事故应急措施，  涉嫌违反了《安全生产 法》第二十八条第四款⑤ 、第四十四条第一款⑥，  对事故发生负有 责任，  建议由海沧区应急管理局依法进行行政处罚。

(三)溧阳健达电梯有限公司总经理徐某抓安全生产管理不 严，未对电梯安装的各个工序组织制定相应的安全管理规章制度 和操作规程，  未督促、检查本单位的安全生产工作，  及时消除生 产安全事故隐患，涉嫌违反了《安全生产法》第二十一条第( 二 )、( 五 ) 项⑦，  建议由海沧区应急管理局依法进行行政处罚。

( 四 )  溧阳健达电梯有限公司项 目经理赵某超责任心不 强， 对施工现场安全管理不到位，  落实安全隐患排查不彻底， 建议由溧阳健达电梯有限公司根据公司相关规定予以处理 ，  并将处理结果报海沧区应急管理局 。

六、事故主要教训

( 一 ) 安全主体责任落实不到位

事故作业现场存在安全风险辨识不到位、安全防护措施不得 力及安全教育培训“走过场”等诸多安全隐患，  这些充分暴露出 企业安全主体责任落实不到位， 全员责任制形同虚设，  给安全生 产工作带来严峻的挑战。

( 二 ) 安全生产形势分析不全面

当前各企业生产繁忙，  赶任务、抢工期现象突出，  正值高温 天气， 各企业未认真开展安全生产形势分析， 未充分认清施工作 业中存在的诸多不安全因素，未根据安全风险辨识情况建立健全 生产安全事故预防措施。

( 三 )  安全事故教训汲取不深刻

近期，  省 内外多次高处坠落事故，  未引起各企业主要负 责人和安全管理人员的重视，对企业员工的警示教育不经常 、 不深入，  未举 一 反三开展安全隐患排查 自 查 自 纠，  安全生产 工作停留在表面上，  没有落到实处 。

七、事故整改和防范措施

( 一 ) 溧阳健达电梯有限公司要科学制定各类施工专项方案，  严格作业现场监督管理，  及时制止与纠正“三违”现象，  强 化作业人员的安全教育培训，确保各项安全管理制度和安全操作 规程的有效落实。

( 二 )溧阳健达电梯有限公司要加大排查施工中各类生产安 全事故隐患，  做好各项安全防范措施； 要加大安全生产投入，  进 一步完善安全生产条件， 严格按安全标准施工，  坚决杜绝类似事 故发生。

( 三 )通力电梯有限公司厦门分公司要加大对电梯安装分包 单位的协调管理，组织相关施工单位修改完善电梯安装施工作业 程序，在电梯井道临边作业无法设置安全网等安全防护措施的条 件下解决高处临边作业安全问题，从根本上消除临边作业安全隐 患，  确保安全无事故。

( 四 )厦门特宝生物工程股份有限公司要加大对施工单位的 安全协调管理力度，  督促施工单位完善各类施工专项方案和事故 应急预案；要建立健全全员安全生产责任制，进一步强化公司安 全生产管理职责，  举 一反三，  持续深入抓好各类安全风险管控, 切实负起安全生产主体责任。

海沧新阳溧阳健达电梯有限公司“6•28” 一般高处坠落事故调查组

2023 年 7 月 21 日

PS：安全才能回家！