电梯安装工导轨作业中,不幸坠亡!日立电梯将安装违法转包!(含事故调查报告全文)

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2023年5月8日海南省应急管理厅发布了一则电梯安装工人坠亡事故调查报告。再次为我们敲响了安全的警钟。

电梯安装工导轨作业中,不幸坠亡!日立电梯将安装违法转包!(含事故调查报告全文)

 

四、事故发生经过

2022 年 9 月 26  日,疫情管控放开后,中交海南总部基地项 目 (地块B) 施工项目陆续开始复工。

2022 年 10 月月 3  日,分包单位日立电梯 (中国) 有限公司 海南分公司陆续安排施工作业人员进场,做开工前的人员安全教 育培训等准备工作。

2022 年 10 月 10  日早晨, 电梯安装专用平台的安装通过联 合验收,随后获得危险作业审批,分包单位开始安排施工作业人 员进行电梯导轨的安装作业。

2022 年 10 月 11  日下午 15 时 40 分左右, 电梯安装工人邓 国好开始在 1#电梯井的井道内进行电梯导轨安装作业。事故发 生时,电梯导轨已经安装至顶层 (14 楼) 。为了进行 14 楼顶部 电梯导轨的安装,因安装距离不够,须拆除电梯安装作业平台顶 部的安全防护棚,导轨安装完成后,须再将拆除的顶棚安装复位。在邓国好和工友先后摘下安全带离开电梯安装作业平台进出电  梯井 口,去拿取顶棚安装材料。邓国好的工友先离开作业平台, 听到相邻电梯井内的工友大声问“掉了什么东西?”,才回身  看,没有发现邓国好,随后意识到邓国好掉下去了。

经过事故调查组调查,邓国好是从距离坠落面67 米高的 14 楼电梯井口与电梯安装作业平台的间隙坠落,死亡。同一现场作业的其他工友因离开作业平台,在 14 楼电梯井口外拿材料,未 看到邓国好坠落过程。邓国好的坠落过程现场无目击者。

全文如下:

吉阳“10 · 11”中交海南总部基地项目电梯 安装工人坠亡事故调查报告

2022 年 10 月 11 日下午 15 时 40 分左右,  中交海南总部 基地项目 B 地块(以下简称 B 地块)工地,发生一起电梯安装工人 坠亡事故,  造成 1 人死亡。

事故发生后,  区政府领导高度重视,  立即对事故救援、善后 和事故调查工作进行安排部署,依据《中华人民共和国安全生产 法》   (国家主席令第 88 号)  和《生产安全事故报告和调查处理 条例》   (国务院令第 493 号)  等有关法律法规规定,  吉阳区人 民政府授权区应急管理局成立了事故调查组,对这起坠亡事故进 行全面调查。由吉阳区应急管理局局长欧江萍担任事故调查组组 长。事故调查组成员单位有: 区应急管理局、三亚市市场监督管 理局吉阳分局、  月川派出所、  区住建局、  区总工会。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、   实事求是、注重实效”的原则,  通过现场勘验、收集资料、询问 有关人员、法规研判,  查明了事故发生的经过和原因,  认定了事 故性质和责任,提出了对责任单位和责任人员的处理意见,并针 对事故原因及暴露出的突出问题,  提出了事故防范和整改措施。

现将有关情况报告如下:

现将有关调查情况报告如下:

一、工程概况

(一) 工程基本介绍

在建工地概况:

中交海南总部基地项目,位于三亚市总部经济及商务启动区 东岸片区。项目用地面积约 39.61 亩,主要建设内容为:1 栋 170 米超高层办公楼,1 栋 80 米办公楼和裙房,总建筑面积约 20.5 万平方米,计容建筑面积约 14.5 万平方米。该项目分为 A、B 两 个地块,其中发生事故的B 地块,其计容建筑面积约 8.52 万平 方米,容积率 6.5,建筑高度 170 米。

该项目的建设单位:海南中交总部经济发展有限公司;监理 单位:海南新世纪建设科技有限公司;施工总包单位:中交一航 局第二工程有限公司;电梯供应商:日立电梯 (中国) 有限公司; 专业分包单位:日立电梯 (中国) 有限公司海南分公司 (电梯安 装单位) ;委托安装单位:海南灏业电梯工程有限公司 (与日立 电梯 (中国) 有限公司海南分公司签订《电 (扶) 梯安装工程委 托合同》) 。

该项目 A、B 两个地块同时于 2020 年 3 月 25 日开工,工期 1110 天。2022 年 7 月 15 日,完成项目主体工程封顶。2022 年 7 月 15 日,项目主体工程已经建设完成后,专业分包单位陆续进 场,开始进行室内外装饰装修、工艺设备安装等分部分项工程。

事故工程概况:

2022 年 4 月 19 日,日立电梯 (中国) 有限公司中标中交海 南总部基地项目电梯设备供应项目,成为该项目的电梯设备供应 商,与中交一航局第二工程有限公司签订《中交海南总部基地项 目 (地块B) 电梯设备供应工程合同》。

2022 年 5 月 16 日, 日立电梯 (中国) 有限公司海南分公司 与总包单位签订《中交海南总部基地项目 (地块B) 电梯安装工程合同》 (包含《建筑施工分包工程安全生产管理协议书》) , 承接该项目所有 21 部直梯 (3m/s 以上高速梯 13 部) 的安装工 程

2022 年 5 月 30 日, 日立电梯 (中国) 有限公司海南分公司 与海南灏业电梯工程有限公司签定电梯安装委托合同,将其承包 的 21 部直梯 (3m/s 以上高速梯 13 部) 的安装工程转包给海南 灏业电梯工程有限公司。

2022 年 9 月 26 号,总包单位将工作面移交给日立电梯 (中国) 有限公司海南分公司。工作面移交后,日立电梯 (中国) 有 限公司海南分公司安排电梯安装工人陆续进场,对工人进行进场 教育培训,安全技术交底,熟悉现场环境,安排吃住等。

2022 年 10 月 6 号, 日立电梯 (中国) 有限公司海南分公司 开始安排电梯生产厂家技术安装人员安装移动式电梯安装作业 平台。

2022 年 10 月 9 号,电梯生产厂家完成移动式电梯安装作业 平台的安装,并于当日与分包单位 ( 日立电梯 (中国) 有限公司 海南分公司) 共同完成自验,出具了经分包单位审核的《电梯安 装自检报告》。

2022 年 10 月 10 日早晨,总包单位、监理单位及专业分包 单位 ( 日立电梯 (中国) 有限公司海南分公司) 完成对移动式电 梯安装作业平台的联合验收。随后, 日立电梯 (中国) 有限公司 海南分公司安排其转包单位海南灏业电梯工程有限公司的劳务 作业人员开始电梯导轨安装作业。

二、事故相关单位、人员基本信息调查

(一) 事故相关单位基本信息

专业分包单位:

日立电梯 (中国) 有限公司海南分公司,中交海南总部基地 项目 (地块B) 电梯安装工程的专业分包单位。2022 年 5 月 16日与总包单位签定《中交海南总部基地项目 (地块B) 电梯安装 工程合同》及《建筑施工分包工程安全生产管理协议书》。协议 书中约定:由 日立电梯 (中国) 有限公司海南分公司承担在施工 期间因非甲方原因造成的人员伤亡的全部责任。

日立电梯 (中国) 有限公司海南分公司属于外商投资企业分 支机构 (分公司) ,营业执照编号:琼 00385341;公司位于海 南省海口市龙华区国贸路 2 号海南时代广场 5 层北侧;成立于 2018 年 5 月 25 日;公司负责人是孙东;统一社会信用代码为 91460100MA5T4K0M9B;营业期限为 2018 年 5 月 25 日至 2035 年 6 月 01 日;经营范围包括:房屋建设工程施工;水电安装;销 售:金属材料、机电设备、矿产品、装饰材料:建筑工程施工总 承包贰级;市政公用工程施工总承包贰级:建筑装修装饰工程专 业总承包贰级;钢结构工程专业承包叁级;地基与基础工程专业 承包参级;工程造价咨询服务、商务信息咨询服务、工程信息咨 询服务、劳务信息咨询服务、企业管理咨询;机械设备租赁;施 工劳务分包(不含劳务派遣) ;房屋租赁;土石方工程。(依法须 经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)

转包单位:

海南灏业电梯工程有限公司,日立电梯 (中国) 有限公司海 南分公司所承包的中交海南总部基地项目 (地块B) 电梯安装工程的转包单位。双方于 2022 年 5 月 30 日签订《电 (扶) 梯安装 工程委托合同》,委托合同编号:BA7222Z00104。通过该合同的 签订,日立电梯 (中国) 有限公司海南分公司将所承包的中交海 南总部基地项目 (地块B) 21 部直梯 (3m/s 以上高速梯 13 部) 的安装工程全部转包给海南灏业电梯工程有限公司。

海南灏业电梯工程有限公司属于有限责任公司 ( 自然人独资) ,营业执照编号:琼 00001065;公司位于海南省海口市龙 华区椰海大道南侧海马三期林安智慧物流商城(二期)专业市场 5 栋 1 层 129 商铺;成立于 2017 年 4 月 18  日;注册资本为伍佰万 圆整;营业期限为长期经营;公司法定代表人是余力;统一社会 信用代码为 91460100MA5RGLHP8C;经营范围包括:电梯、机 电设备的安装、维修;普通机械设备的安装、维修;乘客电梯、载 货电梯、杂物电梯、自动扶梯、自动人行道的安装及维修,电梯 及配件的销售、保养。(一般经营项目自主经营,许可经营项目 凭相关许可证或者批准文件经营) (依法须经批准的项目,经相关 部门批准后方可开展经营活动。)

监理单位:

海南新世纪建设科技有限公司,中交海南总部基地项目 (地 块 B)工程监理单位。与海南中交总部经济发展有限公司签有《三 亚总部经济东岸起步区 DA2-25-02B 地块项目监理》合同,共三 册。签订日期:2020 年 6 月 18  日。

海南新世纪建设科技有限公司,公司类型为有限责任公司 (自然人投资或控股的法人独资);注册资本:壹仟万圆整;法定 代表人:马俊发;公司成立于 2001 年 12 月 10  日;营业期限:从 2001 年 12 月 10  日至 2031 年 12 月 10  日;公司营业执照住所: 海口市美兰区大英山东- -路 10 号海阔天空国瑞城(铂仕苑)办公 楼 1 单元 16 层 1601 房;经营范围:许可项目:建设工程监理:工 程造价咨询业务: 单建式人防工程监理;水利工程建设监理: 建设 工程施工;房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包:住宅室内装 饰装修(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营 活动) 。一般项目:工程管理服务:地质勘查技术服务:规划设计管 理:工业设计服务:专业设计服务:技术服务、技术开发、技术咨询、 技术交流、技术转让、技术推广;对外承包工程: 园林绿化工程施 工;土石方工程施工;体育场地设施工程施工;金属门窗工程施工; 普通机械设备安装服务:渔港渔船泊位建设:农产品的生产、销售、 加工、运输、贮藏及其他相关服务: 畜牧渔业饲料销售; 第一类医 疗器械销售: 第二类医疗器械销售;特种设备销售:建筑材料销售: 新能源汽车整车销售: 网络技术服务: 信息技术咨询服务: 软件开 发:物业管理:房地产评估: 园区管理服务:水污染治理(除许可业务 外,可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目) 。营业执照 编号:琼 01927581。

事故相关单位合同关系:

电梯安装工导轨作业中,不幸坠亡!日立电梯将安装违法转包!(含事故调查报告全文)

(二) 事故相关人员基本信息

孙东:男,汉族。日立电梯 (中国) 有限公司海南分公司负 责人。(PS:本平台此处有隐去部分隐私信息)。

汤伟顺:男,汉族。日立电梯 (中国) 有限公司海南分公司 所承包的中交海南总部基地项目 (地块B) 电梯安装工程现场负 责人,专职安全员。(PS:本平台此处有隐去部分隐私信息)。。持有安全员 C 证, 证书编号:粤建安 C3(2019)0048139,有效期至: 2022 年 12 月 24 日。

余力:男,汉族。海南灏业电梯工程有限公司法人。(PS:本平台此处有隐去部分隐私信息)。

邓成勇:男,汉族。海南灏业电梯工程有限公司分管安全的 主要负责人。(PS:本平台此处有隐去部分隐私信息)。。持有安全员 A 证, 证书编号:粤建安 A  (2015) 0000695 ,证书有效期至 2024 年 2 月 6  日。

(三) 事故死亡人员基本信息

邓国好:男,汉族。海南灏业电梯工程有限公司电梯安装工 人。(PS:本平台此处有隐去部分隐私信息)。

2022 年 8 月 9  日,邓国好参加了 日立电梯 (中国) 有限公 司培训中心组织的《安装施工现场作业能力》资格培训,并完成 学习,获得课程结业证书。

2022 年 10 月 3  日,邓国好由 日立电梯 (中国) 有限公司海 南分公司在中交海南总部基地项目 (地块B) 的管理人员安排进 场,进行该地块的电梯安装的入场教育及培训。

2022 年 10 月 3  日,邓国好通过日立电梯 (中国) 有限公司 海南分公司进入中交海南总部基地项目 (地块B) ,进行该地块 的电梯安装的入场教育及培训。

2022 年 10 月 10  日,邓国好开始进行电梯导轨安装作业。

2022 年 10 月 11  日下午 15 时 40 分左右,邓国好在 1#楼电 梯导轨安装作业中不慎从 14 楼坠落至地下一层作业面,坠落高 度为 67 米。公安部门出具的法医尸检死亡原因:符合生前跌落 死亡

三、事故相关机械设备及作业情况调查

(一) 事故相关机械设备管理信息

与事故有关的设备:

与本次事故发生有关的机械设备为一台移动式电梯安装专 用平台。该设备的型号及名称为:ZLPZ400 电梯安装专用施工平 台。生产厂家为广州安速通建筑工程机械有限公司,该公司负责 移动式电梯安装专用平台的供货及安装。生产厂家向分包单位提 供了电梯安装专用施工平台合格证、 电梯安装专用施工平台介 绍、安全锁检验报告、导轨吊机使用说明书、电梯施工平台终检报告、施工平台安装拆卸指引、施工平台使用说明书等产品合格 及检验资料。

设备进场管理情况:

2022 年 9 月 26  日,电梯专用施工平台生产厂家完成施工平 台出厂终检,出具《电梯专用施工平台终检报告》。

2022 年 10 月 3  日,电梯安装工程分包单位、监理单位、总 包单位共同完成与电梯安装专用平台的进场验收,签署《工程材 料/设备/构配件报审表》。

2022 年 10 月 9  日,电梯安装专用平台在施工井道内安装完 成后,电梯安装工程专业分包单位与电梯安装专用平台生产厂家 完成与电梯安装专用平台的安装自检验收,出具《电梯专用施工 平台自检报告》。

2022 年 10 月 10  日早晨,监理单位、总包单位、分包单位 完成电梯安装专用平台的安装联合验收,签署《电梯安装专用施 工平台联合验收表》。随后,经过危险作业审批后,分包单位开 始电梯导轨的安装作业。

(二) 事故相关危险作业管理

事故发生在与 14 楼电梯井口平齐的电梯安装施工作业平台 上。事故发生时,1#电梯井道内的电梯安装施工作业平台距离坠 落面高度 67 米。邓国好等人正在进行电梯导轨安装作业。经事 故调查组现场调查,该作业涉及作业高度超过 30M 的特级高处 作业、电梯井口的临边及洞口作业。该电梯导轨安装作业,须由 分包单位报审,经总包单位及监理单位的危险作业审批,获得危 险作业许可证后,方可开始进行。

2022 年 10 月 10  日, 电梯安装专用平台的安装联合验收完 成后,分包单位通过总包单位及监理单位的危险作业审批,取得 危险作业许可证。

四、事故发生经过

2022 年 9 月 26  日,疫情管控放开后,中交海南总部基地项 目 (地块B) 施工项目陆续开始复工。

2022 年 10 月月 3  日,分包单位日立电梯 (中国) 有限公司 海南分公司陆续安排施工作业人员进场,做开工前的人员安全教 育培训等准备工作。

2022 年 10 月 10  日早晨, 电梯安装专用平台的安装通过联 合验收,随后获得危险作业审批,分包单位开始安排施工作业人 员进行电梯导轨的安装作业。

2022 年 10 月 11  日下午 15 时 40 分左右, 电梯安装工人邓 国好开始在 1#电梯井的井道内进行电梯导轨安装作业。事故发 生时,电梯导轨已经安装至顶层 (14 楼) 。为了进行 14 楼顶部 电梯导轨的安装,因安装距离不够,须拆除电梯安装作业平台顶 部的安全防护棚,导轨安装完成后,须再将拆除的顶棚安装复位。在邓国好和工友先后摘下安全带离开电梯安装作业平台进出电  梯井 口,去拿取顶棚安装材料。邓国好的工友先离开作业平台, 听到相邻电梯井内的工友大声问“掉了什么东西?”,才回身  看,没有发现邓国好,随后意识到邓国好掉下去了。

经过事故调查组调查,邓国好是从距离坠落面67 米高的 14 楼电梯井口与电梯安装作业平台的间隙坠落,死亡。同一现场作业的其他工友因离开作业平台,在 14 楼电梯井口外拿材料,未 看到邓国好坠落过程。邓国好的坠落过程现场无目击者。

四、事故应急救援、评估及善后处理情况

(一) 应急救援

2022 年 10 月 11  日下午 15 时 40 分左右,事故发生后:

总包单位:接到事故报告后,总包单位现场项目负责人立即 启动突发事件应急预案,向业主单位领导进行了汇报,并向单位 总部领导进行了报告。总包单位项目负责人按照预案要求,安排 管理人员对事故发生位置以及周围进行了排查,并对事故现场进 行了保护。配合主管部门工作人员进行现场查勘。与此同时,迅 速下令停工,安排分包单位联系死者家属,积极善后。

业主单位:接到事故报告后立即向三亚市中央商务区管理局 进行了汇报。

监理单位:项目安全总监在接到事故通报后立即向总部安监 部进行了汇报,并安排现场人员协助 120 救护人员进行抢救。

2022 年 10 月 11  日 15 时 58 分左右,120 医护人员到场后, 经抢救无效并现场宣布已无生命体征。随后,死者于当天下午 17 时左右被送往逸仙园殡仪馆。

分包单位:现场负责人接到事故报告后,通知死者家属过来 三亚处理善后事宜。

政府主管部门:接到事故报警后,迅速启动联动机制,属地 派出所、吉阳区应急管理局和区住建局迅速赶到现场。公安部门 查勘现场,排除他杀的可能,具体死亡原因等待法医鉴定。

(二) 事故应急处置评估

通过对事故应急处置过程调查分析,调查组认为:

1.事故单位方面。经评估认为总包单位能够积极组织现场人 员进行施救;能够迅速进行现场警戒,保护现场,防止无关人员 误入,避免二次事故发生;同时迅速下令停工,积极组织专业分 包单位开展对死者家属的安抚和赔付等善后工作。应急处置得 当,未引发其他舆情。

2.政府、部门方面。经评估认为区政府、三亚市中央商务区 管理局、区应急管理局、三亚市市场监督管理局吉阳分局、区住 建局、月川派出所等部门应急值守到位,应急响应迅速,信息报 送及时,责令该事故工地暂时停止施工作业。实现了无衍生二次 事故,无群体事件发生,现场处置得当。

(三) 善后处理情况

邓国好 (死者) 善后处理:

2022 年 10 月 11  日下午,事故发生后,分包单位立即组建 善后工作小组,全力做好死者善后及家属安抚工作,并安排专人 负责家属后勤保障工作。

2022 年 10 月 14  日,分包单位与邓国好家属协商达成赔偿 协议,并完成赔偿,共计 152.9 万元。

2022 年 10 月 16  日,邓国好下葬之后,家属离开返程。邓 国好善后处理工作结束。

五、人员伤亡情况和直接经济损失

(一) 人员伤亡情况

事故造成一人死亡。

邓国好,死者,男,汉族。在电梯导轨安装作业过程中,发 生高处坠落,法医鉴定符合生前跌落死亡。

(二) 直接经济损失

事故造成直接经济损失约人民币 152.9 万元。

六、合同关系合规性调查

1.法律依据:

《中华人民共和国安全生产法》 (国务院令第 88 号) 第四 十九条规定:生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备 发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者 个人。

生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的,生产经 营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协 议,或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职 责;生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一 协调、管理,定期进行安全检查,发现安全问题的,应当及时 督促整改。

矿山、金属冶炼建设项目和用于生产、储存、装卸危险物 品的建设项目的施工单位应当加强对施工项目的安全管理,不 得倒卖、出租、出借、挂靠或者以其他形式非法转让施工资质, 不得将其承包的全部建设工程转包给第三人或者将其承包的全 部建设工程支解以后以分包的名义分别转包给第三人,不得将

工程分包给不具备相应资质条件的单位。

2.单位资质:

海南灏业电梯工程有限公司未提供劳务资质证书,其营业

执照的营业范围中不包含劳务服务、劳务派遣等劳务资格。

3.合同关系:

供货合同:2022 年 4 月 19  日,中交海南总部基地项目电梯 设备供应项目由 日立电梯 (中国) 有限公司中标,日立电梯 (中 国) 有限公司成为该项目的电梯设备供应商,与中交一航局第 二工程有限公司签订《中交海南总部基地项目 (地块B) 电梯 设备供应工程合同》。

安装合同:2022 年 5 月 16  日,日立电梯 (中国) 有限公司 海南分公司与总包单位签定《中交海南总部基地项目 (地块B) 电梯安装工程合同》及《建筑施工分包工程安全生产管理协议 书》,承包中交海南总部基地项目 (地块B) 21 部直梯 (3m/s  以上高速梯 13 部) 的安装工程。《中交海南总部基地项目 (地 块 B) 电梯安装工程合同》中第十五条“违约责任”中第 2 条, 明确约定:本工程严禁转包或分包,若分包人擅自分包、转包 或中途退场的,发包人有权单方解除本合同,合同解除后,分 包人应无条件退还发包人已付工程款, 同时分包人应向发包人 支付合同总价 30%的违约金。《建筑施工分包工程安全生产管 理协议书》 中第二项第 3 条明确承包范围为电梯安装,第 4 条 明确承包方式为专业分包。

委托合同:2022 年 5 月 30  日,专业分包公单位日立电梯(中 国)有限公司海南分公司将所分包的中交海南总部基地项目(地 块 B) 21 部直梯 (3m/s 以上高速梯 13 部) 的安装工程全部转

包给海南灏业电梯工程有限公司。双方签订《电 (扶) 梯安装 工程委托合同》,委托合同编号:BA7222Z00104。

日立电梯 (中国) 有限公司海南分公司作为专业分包单位 与海南灏业电梯工程有限公司签订《电 (扶) 梯安装工程委托 合同》后,未向总包单位及监理单位报备。

4.结果判定

综合上述法规、合同、经营资质及人员问询笔录等的调查 结果,  日立电梯 (中国) 有限公司海南分公司作为电梯安装工 程的专业分包单位与不具备劳务资质的海南灏业电梯工程有限 公司签订《电梯安装工程委托合同》, 由海南灏业电梯工程有 限公司完成其专业分包合同中承包的21 部电梯的安装,依据《建 筑法》、《安全生产法》的规定、《中交海南总部基地项目 (地 块 B) 电梯安装工程合同》、《电 (扶) 梯安装工程委托合同》 及海南灏业电梯工程有限公司的营业执照营业范围,事故调查 组判定 日立电梯 (中国) 有限公司海南分公司与海南灏业电 梯工程有限公司签订的《电 (扶) 梯安装工程委托合同》为分 包工程的转包合同。该委托行为属于转包属于建设工程项目 发承包违法行为该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》  (国务院令第 88 号) 第四十九条第三款“不得将其承包的全部 建设工程转包给第三人”的规定。

七、安全技术及作业管理分析

(一) 事故当天天气情况:

2022 年 10 月 11  日,事故发生当天:全天气温 19℃~28℃,多云,东北风 2 级,风速 24km/h ,气压值 1006 ,降雨量 0.0mm,相对湿度 70% ,能见度 25km ,紫外线指数 7 ,空气质量指数 37 优。

(二) 电梯导轨施工安全技术要求

在生产厂家提供的《施工平台使用说明书》 中:

1.“注意事项”部分中有提示和说明:电梯安装专用施工平 台用于电梯井道安装作业,为了确保施工生产安全,在使用本产 品前,请务必仔细阅读《产品使用说明书》。首先,操作人员必 须充分了解本产品的使用要求与工作特性,应严格经过安装培训 取得上岗证,方有资格使用本设备。

操作人员必须佩戴安全带、安全帽及穿安全鞋。安全带必须 扣在单独设置的、独立于施工平台的安全绳上。

2.第五部分操作和使用中 (三) 安全操作和使用规则中提示 和说明:电梯专用施工平台是高处载人作业设备,要特别重视其 安全操作和使用。现场安装完毕后按本章(一)的内容要切实做好 检查交接手续。在使用前要经当地劳动安全监察部门认可并严格 执行国家和地方颁布的高处作业、劳动保护、安全施工和安全用 电等方面以及其它有关部门的法规、标准。根据电梯专用施工平 台的特点,还应严格遵守以下的安全操作和使用规则:

a、应谨慎操作和定期维护保养。操作人员必须能适应高处 作业的要求,没有高处作业的疾病或生理缺陷,而且必须经过专 门培训后方能上岗。

b、操作人员上机操作前,必须认真学习和掌握本使用说明 书的内容;使用前必须按检验项目逐项检验合格;使用中严格执 行安全操作规程:使用后认真做好维护保养工作。

c、操作和施工人员都必须戴安全鞋帽,系安全带。安全带 上的自锁扣必须扣在单独设置的安全绳 (亦称“生命绳") 上,单 独安全绳要牢靠固定,并从电梯机房穿过电梯专用施工平台中间 直至地面一层。确保生命安全。

3、 电梯结构安全设计附图中:有封挡操作平台与电梯井 口 间缝隙的抽拉式活动踏板的设计。活动踏板抽开后,可以封挡部 分操作平台与电梯井口间的缝隙。活动踏板在电梯施工作业平台 上的位置情况见下图:

电梯安装工导轨作业中,不幸坠亡!日立电梯将安装违法转包!(含事故调查报告全文)

专业分包公司提交,经过总包和监理审批的《中交海南总 部基地项目 B 地块电梯安装工程专项施工方案》 中第十五部分 施工安全保证措施中第C 项电梯移动作业平台高考作业安全措 施中要求:6 、作业工人无论在施工过程中或进出作业平台过程 中必须保证安全带扣系挂在护栏上或生命绳上。作业人员在离 开移动作业平台前,须先将活动踏板拉开,保证与层门地坎间 隙≤150mm ,才能离开平台。

电梯安装工导轨作业中,不幸坠亡!日立电梯将安装违法转包!(含事故调查报告全文)

 

(二) 施工现场相关技术调查

经事故调查组调查确认:

1.经过测量, 电梯安装作业平台与电梯井口的缝隙宽度约为 30cm 。平台活动踏板打开后,电 梯作业平台与电梯井口的缝隙宽度小于 15CM。该宽度满足《电 梯安装验收规范》  (GB/T10060-2011) 第 5.3.3.3 中第 c 条的规 定:2)在平台 与通道门的门槛之间不能有可通过直径 0. 15m 球 体的间隙;3)完全打开的层门板与平台边缘之间的水平闻隙不 能超过 0. 15m ,除非采取了附加的预防措施来防止坠入井道

电梯安装工导轨作业中,不幸坠亡!日立电梯将安装违法转包!(含事故调查报告全文)

2.经过现场查勘,事故发生现场施工电梯井道内安装有进 出电梯井口系挂安全带的安全绳 (生命绳) 。

 

电梯安装工导轨作业中,不幸坠亡!日立电梯将安装违法转包!(含事故调查报告全文)
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3.作业平台上配有安全帽、安全带等防护用品。

4.事故工程技术资料显示,14 楼 1#电梯井口地面距离惊到 底部的坠落面的高度为 67 米,属于特级高处作业。

(三) 施工方案编制及作业审批

2022 年 9 月 25  日,分包单位报送的《电梯施工平台专项施 工方案》施工组织设计,通过总包单位及监理单位的审批。

2022 年 9 月 26  日,分包单位报送的《电梯施工平台专项施 工方案》专项施工方案,通过总包单位及监理单位的审批。

2022 年 10 月 10  日,分包单位与总包单位和监理单位共同 完成电梯施工平台的安装验收。

2022 年 10 月 10  日,分包单位申请的危险作业通过总包单 位和监理单位的审批,获得《危险作业许可证》。

( 四) 安全技术交底

2022 年 10 月 2  日,总包单位完成一级交底。由总包单位的 总工对项目部各个部门负责人及分包单位负责人进行施工方案 的交底,包括施工技术交底和安全技术交底。

2022 年 10 月 2  日,总包单位完成二级交底。由项目部各部 门的负责人对施工作业现场的管理人员、技术人员和分包单位的 现场管理人员进行交底,注重现场的安全管控。

2022 年 10 月 3  日,分包单位完成三级交底。由分包单位的 现场负责人及安全管理人员现场对施工作业人员进行安全技术 交底,包括操作规程、安全注意事项、劳动防护的正确佩戴和使 用等内容。

(六) 安全技术及作业管理分析结论

对与事故相关的资料及相关人员的笔录进行调查分析研判, 结合现场查勘,以及相关人员调查问询,与事故发生相关的因素 如下:

1.电梯安装作业管理风险辨识不到位:分 (转) 包单位在对 作业人员进行高度超过 30 米的特级高处作业时,未及时识别电 梯导轨安装作业过程存在的缝隙坠落风险,未告知施工作业人员 缝隙坠落风险,未告知施工作业人员预防坠落的有效安全防护措 施。

2.电梯安装作业管理隐患排查不到位:未及时发现施工作业 人员进出电梯安装作业平台时未系挂安全带、未打开活动踏板的 不安全行为。

3.电梯安装作业安全监管不到位:监理单位在电梯导轨安装 高度超过 30 米后,没有安排现场人员进行安全监理;分包单位 现场安全负责人在电梯安装至 14 楼左右,离开现场,没有安排 其他人在现场进行安全管理。

4.安全操作规程执行教育培训及管理不到位:分 (转) 包 单位对电梯安装施工作业人员进行安全技术交底、安全教育和 日常安全管理中,均未重视特级高处作业的操作规程、安全防

护措施及安全警示教育,施工作业人员进出平台跨越平台及电 梯井 口间的缝隙时,未系挂安全带,未打开活动踏板。

八、事故原因

(一) 直接原因

邓国好在电梯导轨安装作业进出电梯安装作业平台,跨越 作业平台与电梯井口的缝隙的时候,未打开作业平台上进行缝 隙保护的活动踏板,未系挂安全带

(二) 间接原因

1.合规性问题:

经事故调查组调查,海南灏业电梯工程有限公司的营业执 照营业范围中,不包括劳务服务、劳务分包及劳务派遣等劳务 资格。日立电梯 (中国) 有限公司海南分公司与海南灏业电梯 工程有限公司之间存在分包工程的转包行为。对此分包工程的 转包,  日立电梯 (中国) 有限公司海南分公司未向总包单位及 监理单位报备。

2.管理原因:

分包单位、转包单位、监理单位对电梯安装工程的风险辨 识及隐患排查不到位,具体如下:

一是分 (转) 包单位对项目安全生产管理职责落实不到位, 未能及时正确辨识施工作业人员在进行电梯轨道安装高处作业 时,电梯井口和电梯施工作业平台之间的缝隙存在的安全风险,

对施工作业人员的操作规程教育交底不到位,事故发生时,施 工作业人员未能在施工作业过程中采取正确有效的防护措施安 全。

二是分 (转) 包单位主要负责人未履行其安全生产管理职

责,未建立健全安全管理制度,未建立健全并落实风险分级管 控及隐患排查治理制度,事故发生时没有安全生产管理人员在 作业现场进行安全管理。

三是分 (转) 包单位的现场施工管理人员未严格履行其管 理职责,事发时不在现场,也未安排其他管理人员在现场进行 安全管理。

四是监理单位监理职责履行不到位。事故发生时,对于电 梯导轨安装存在的特级高处作业,现场没有监理单位的监理人 员进行监理。

九、事故损失及性质

(一) 事故损失

10 · 11 中交海南总部基地项目电梯安装工人坠亡事故共造 成 1 人死亡,直接经济损失约 152.9 万元。

(二) 事故性质

依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》  (国务 院令第 493 号) 第三条的规定,事故调查组一致认定:“10 · 11 中交海南总部基地项目电梯安装工人坠亡事故”是一起建筑施 工领域的一般生产安全事故。

十、对事故有关责任单位及责任人的处理建议

(一) 事故责任单位

日立电梯 (中国) 有限公司海南分公司:

责任认定依据

《建筑法》第二十八条:禁止承包单位将其承包的全部建 筑工程转包给他人,禁止承包单位将其承包的全部建筑工程肢 解以后以分包的名义分别转包给他人。

《中华人民共和国安全生产法》 (国家主席令第 88 号) 第 四十九条:生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发 包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个 人。

生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的,生产经 营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协 议,或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职 责;生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一 协调、管理,定期进行安全检查,发现安全问题的,应当及时 督促整改。

矿山、金属冶炼建设项目和用于生产、储存、装卸危险物 品的建设项目的施工单位应当加强对施工项目的安全管理,不 得倒卖、出租、出借、挂靠或者以其他形式非法转让施工资质, 不得将其承包的全部建设工程转包给第三人或者将其承包的全 部建设工程支解以后以分包的名义分别转包给第三人,不得将 工程分包给不具备相应资质条件的单位。

《中华人民共和国安全生产法》 (国家主席令第 88 号) 第 四十一条:生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度,按 照安全风险分级采取相应的管控措施。

生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查 治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。 事故隐患排查治理情况应当如实记录,并通过职工大会或者职 工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中,重大 事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责 的部门和职工大会或者职工代表大会报告。

县级以上地方各级人民政府负有安全生产监督管理职责的 部门应当将重大事故隐患纳入相关信息系统,建立健全重大事 故隐患治理督办制度,督促生产经营单位消除重大事故隐患。

责任认定:

分包单位,事故主要责任单位。日立电梯 (中国) 有限公 司海南分公司与不具备劳务资质的海南灏业电梯工程有限公司 之间存在转包行为,依据《安全生产法》的规定,属于建设工 程项目发承包违法行为依据《安全生产法》的规定,  日立电 梯 (中国) 有限公司海南分公司风险辨识及隐患排查管理责任 落实不到位;对事故负主要责任。

处罚依据:

《建筑法》第六十七条第一款规定:承包单位将承包的工 程转包的,或者违反本法规定进行分包的,责令改正,没收违 法所得,并处罚款,可以责令停业整顿,降低资质等级;情节 严重的, 吊销资质证书。

《中华人民共和国安全生产法》  (国家主席令第 88 号) 第 一百一十四条第一款:发生生产安全事故,对负有责任的生产经 营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由应急管理部门

依照下列规定处以罚款:发生一般事故的,处三十万元以上一百 万元以下的罚款。

处罚建议:

建议有关行政执法部门依据《建筑法》第六十七条第一款 规定:责令日立电梯 (中国) 有限公司海南分公司改正,没收 违法所得,并处罚款;

建议有关行政执法部门依据《中华人民共和国安全生产法》  (2021) 第一百一十四条第 ( 一) 款之规定:对日立电梯 (中 国) 有限公司海南分公司处以 30 万元以上,100 万元以下的罚 款;

以上两项处罚可以合并执行。

海南灏业电梯工程有限公司:

责任认定依据:

《建筑法》第二十八条:禁止承包单位将其承包的全部建 筑工程转包给他人,禁止承包单位将其承包的全部建筑工程肢 解以后以分包的名义分别转包给他人。

《中华人民共和国安全生产法》 (国家主席令第 88 号) 第 二十条:生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和 国家标准或者行业标准规定的安全生产条件;不具备安全生产 条件的,不得从事生产经营活动。

《中华人民共和国安全生产法》 (国家主席令第 88 号) 第 四十一条:生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度,按 照安全风险分级采取相应的管控措施。

生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查 治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。 事故隐患排查治理情况应当如实记录,并通过职工大会或者职 工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中,重大 事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责 的部门和职工大会或者职工代表大会报告。

县级以上地方各级人民政府负有安全生产监督管理职责的 部门应当将重大事故隐患纳入相关信息系统,建立健全重大事 故隐患治理督办制度,督促生产经营单位消除重大事故隐患。

资质证件:未提供劳务资质证书;其营业执照营业范围不 包括劳务资质。

责任认定:

不具备劳务资质与日立电梯 (中国) 有限公司海南分公司 签订工程委托安装合同,依据双方签订的合同及《建筑法》的 规定判定,属于转包,属于建设工程项目发承包违法行为;对 施工作业现场的安全管理不到位,对事故负主要责任。

处罚依据:

《建筑法》第六十七条第一款规定:承包单位将承包的工 程转包的,或者违反本法规定进行分包的,责令改正,没收违 法所得,并处罚款,可以责令停业整顿,降低资质等级;情节 严重的, 吊销资质证书。

《中华人民共和国安全生产法》  (国家主席令第 88 号) 第 一百一十四条第一款:发生生产安全事故,对负有责任的生产经 营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由应急管理部门

依照下列规定处以罚款:发生一般事故的,处三十万元以上一百 万元以下的罚款。

处罚建议:

建议有关行政执法部门依据《建筑法》第六十七条第一款 规定:责令海南灏业电梯工程有限公司改正,没收违法所得, 并处罚款;

建议有关行政执法部门依据《中华人民共和国安全生产法》  (国家主席令第 88 号) 第一百一十四条第 ( 一) 款之规定:对 海南灏业电梯工程有限公司处以30 万元以上,100 万元以下的 罚款;

以上两项处罚可以合并执行。

海南新世纪建设科技有限公司:

责任认定依据:

《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款:工程监 理单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程建设强制性标 准实施监理,并对建设工程安全生产承担监理责任。

责任认定:

监理单位,未按照《建设工程安全生产管理条例》的要求 对工程落实监理责任,对事故负次要责任。

处罚依据:

《建设工程安全生产管理条例》第五十七条第 ( 四) 款: 违反本条例的规定,工程监理单位未依照法律、法规和工程建 设强制性标准实施监理的,责令限期改正;逾期未改正的,责 令停业整顿,并处 10 万元以上 30 万元以下的罚款;情节严重

的,降低资质等级,直至吊销资质证书;造成重大安全事故, 构成犯罪的,对直接责任人员,依照刑法有关规定追究刑事责 任;造成损失的,依法承担赔偿责任。

处罚建议:

建议有关行政执法部门依据《建设工程安全生产管理条例》 第五十七条之规定对海南新世纪建设科技有限公司进行处理。 如行业主管部门依法依规进行相应处理的,建议不再另行处理。

(二) 事故责任人员

孙东:

事故主要责任单位日立电梯 (中国) 有限公司海南分公司 法人,主要负责人。

责任认定依据:

《中华人民共和国安全生产法》第二十一条:生产经营单 位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:

( 一) 建立健全并落实本单位全员安全生产责任制,加强 安全生产标准化建设;

(二) 组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规 程;

(三) 组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;

(五) 组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理 双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时 消除生产安全事故隐患;

责任认定:

孙东未严格履行《安全生产法》第二十一条 ( 一)  (二)  (三)  (五) 项规定的安全生产职责,对事故发生负主要管理 职责。

处罚依据:

《中华人民共和国安全生产法》 (国家主席令第 88 号) 九 十五条第 ( 一) 款:生产经营单位的主要负责人未履行本法规 定的安全生产管理职责,导致发生一般生产安全事故的, 由行 政执法部门处上一年年收入百分之四十的罚款。

处罚建议:

建议有关行政执法部门依据《中华人民共和国安全生产法》  (国家主席令第 88 号) 九十五条第 ( 一) 款有关规定,对孙东 处以上一年年收入 40%的罚款。

余力:

事故主要责任单位海南灏业电梯工程有限公司法人。其主 要负责人安全生产管理职责履行不到位,违反了《中华人民共 和国安全生产法》第二十一条第 (五) 款的规定,导致发生一 般生产安全事故,对事故发生负有责任。

建议有关行政执法部门依据《中华人民共和国安全生产法》  (2021) 九十五条第 ( 一) 款有关规定,对其处以上一年年收 入 40%的罚款。

汤伟顺:事故主要责任单位日立电梯 (中国) 有限公司海南 分公司专职安全员,负责项目现场安全管理。

责任认定依据:

《中华人民共和国安全生产法》  (国家主席令第 88 号) 第 二十五条:生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理 人员履行下列职责:

(三) 组织开展危险源辨识和评估,督促落实本单位重大危 险源的安全管理措施;

(五) 检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故 隐患,提出改进安全生产管理的建议;

责任认定:

日立电梯 (中国) 有限公司海南分公司专职安全员, 中交 B 地块项目现场管理人员。对电梯施工作业的危险源辨识和评 估不到位,未能及时发现电梯导轨安装特级高处作业进出施工 平台存在的坠落风险,未对此特级高处作业进行严格现场管理, 对事故负次要管理责任。

处罚依据:

《中华人民共和国安全生产法》  (国家主席令第 88 号) 第 九十六条:生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履 行本法规定的安全生产管理职责的,责令限期改正,处一万元以 上三万元以下的罚款;导致发生生产安全事故的,暂停或者吊销 其与安全生产有关的资格,并处上一年年收入百分之二十以上百 分之五十以下的罚款;构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事 责任。

处罚建议:建议有关行政执法部门依据《中华人民共和国安 全生产法》  (国家主席令第 88 号) 第九十六条之规定,暂停或

者吊销其与安全生产有关的资格,并处上一年年收入百分之二十 以上百分之五十以下的罚款。

邓成勇:事故主要责任单位海南灏业电梯工程有限公司分 管安全的负责人。

责任认定依据:

《中华人民共和国安全生产法》  (国家主席令第 88 号) 第 五条规定:其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。

责任认定:

海南灏业电梯工程有限公司分管安全的负责人,未安排专 门的安全生产管理人员对电梯施工作业现场进行安全监管,对 电梯施工作业的危险源辨识和评估不到位,未能及时发现电梯 导轨安装特级高处作业进出施工平台存在的坠落风险,未对此 特级高处作业安排专人进行进行严格现场管理,对事故负次要 管理责任。

处罚依据:

《中华人民共和国安全生产法》  (国家主席令第 88 号) 第 九十六条:生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履 行本法规定的安全生产管理职责的,责令限期改正,处一万元以 上三万元以下的罚款;导致发生生产安全事故的,暂停或者吊销 其与安全生产有关的资格,并处上一年年收入百分之二十以上百 分之五十以下的罚款;构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事 责任。

处罚建议:

建议有关行政执法部门依据《中华人民共和国安全生产法》  (国家主席令第 88 号) 第九十六条之规定,暂停或者吊销邓成 勇与安全生产有关的资格,并处上一年年收入百分之二十以上百 分之五十以下的罚款。

邓国好:事故主要责任单位海南灏业电梯工程有限公司电 梯安装作业人员。其安全风险防范意识不足,违反操作规程, 对事故承担主要责任。鉴于其在事故中死亡,不予追究其责任。

十一、事故防范和整改措施建议

( 一) 吉阳区全区各有关部门和三亚中央商务区管理局要 深刻吸取此次事故的教训,举一反三,认真贯彻落实上级和区 委区政府有关安全生产工作的一系列决策部署,强化安全生产 红线意识,认真落实监管责任。以对人民群众生命财产和社会 高度负责的态度,健全常态联动机制,加强联动,齐抓共管, 提高安全生产风险防范及隐患排查治理的管理水平,充分发挥 执法震慑作用,坚决堵住各类安全生产管理漏洞,切实把各项 安全生产管理制度及各层级人员责任落实到位,确保全区安全 生产形势的稳定好转;住建部门和执法部门要联合开展对辖区 建设工地的安全生产大检查,加大执法力度,排查建设施工项 目违法分包及违法转包行为,对无视安全生产、违法违规施工 的行为要及时制止,排除事故隐患,对违法行为依法严厉查处, 同时加大日常巡查和监管力度,防范类似事故发生。

(二) 吉阳区各建设项目建设单位、监理单位、施工单位、 分包单位要深刻吸取事故教训,认真落实企业安全生产主体责 任,明确职责,进一步完善安全生产管理制度,有效开展双重

预防机制建设,加强隐患排查治理,检查施工现场安全防护措 施落实情况,防范类似事故的再次发生。

(三) 日立电梯 (中国) 有限公司海南分公司及海南灏业 电梯工程有限公司,须认真落实企业安全生产主体责任。一是 加强公司工程项目发承包的合规性管理,禁止再出现违法分包 或者违法转包的行为;二是建立、健全本单位全员安全生产责 任制,完善本单位安全生产规章制度和操作规程,组织制定并 实施本单位安全生产教育和培训计划,保证安全生产投入的有 效实施;三是立即在施工现场全面开展隐患排查治理和整改工 作,及时消除不符合安全要求的事故隐患, 以达到安全要求。 四是加大对从业人员的安全意识及安全技能培训,提高从业人 员的风险预判及隐患排查处理能力。五是按照“四不放过”的 原则,根据公司内部规定对事故责任人进行处理,警示全体从 业人员,对作业人员进行“举一反三”的安全警示教育,吸取 事故教训,切实提高企业安全生产管理水平。

 

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  • 本文由 发表于 2023年7月24日15:30:47
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