膨胀螺丝固定的卷扬机吊电梯轿厢安装电梯导轨，2人带轿厢坠落底坑身亡…

吴中区胥口镇联东U谷胥口科技智汇产业园三期电梯安装项目“9˙16”高处坠落事故调查报告

2022年9月16日，位于吴中区胥口镇灵山路88号的联东U谷胥口科技智汇产业园三期电梯安装项目发生一起高处坠落事故，造成2人死亡，直接经济损失420万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国特种设备安全法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关规定，吴中区人民政府成立了吴中区胥口镇联东U谷胥口科技智汇产业园三期电梯安装项目“9•16”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），调查组由区应急管理局、区监察委、苏州市公安局吴中分局、区总工会、区市场监管局、胥口镇等相关人员组成，同时邀请区检察院派员参加对该起事故进行调查。事故调查组通过现场勘察和调查取证，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了事故防范措施，对事故责任者提出了处理建议，现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位及相关单位基本情况

1.事故发生单位（电梯实际安装单位）

单位名称：溧阳市立达安装工程有限公司

单位住所：溧阳市清溪路10号

法定代表人：魏国强

注册资本：1500万人民币

统一社会信用代码：91320481137585118A

经营范围：电梯、自动扶梯安装、维修、维护保养，电梯、自动扶梯及零配件的销售和销售代理，机械设备起重、安装，脚手架搭建，屏蔽门、安全门、停车设备安装、机电设备安装，建筑安装业劳务分包、劳务服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

特种设备生产许可证：编号：TS3332013-2024，许可项目：电梯安装（含修理），有效期至:2024年5月23日。

2.建设单位

单位名称：苏州胥叠实业有限公司

单位住所：苏州市吴中区胥口镇新峰路269号

法定代表人：孙健

注册资本：10400万人民币

统一社会信用代码：91320506MA1WL5NY0W

经营范围：一般项目：电子元器件制造；园区管理服务；信息技术咨询服务；机械设备租赁；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；物业管理（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

建设工程规划许可证编号：建字第320506202000138号

建设工程施工许可证编号：320506202010280201

3.电梯制造销售单位

单位名称：杭州西奥电梯有限公司

单位住所：浙江省杭州市临平区经济开发区宏达路168号

法定代表人：周俊良

统一社会信用代码：913301107595187454

注册资本：50500万元人民币

经营范围：许可项目：特种设备制造；特种设备安装改造修理；特种设备设计；特种设备检验检测；施工专业作业；建设工程设计；建设工程施工；建设工程质量检测(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)。一般项目：特种设备销售；货物进出口；机械设备研发；机械设备销售；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；电机及其控制系统研发；会议及展览服务；非居住房地产租赁；金属结构制造；土石方工程施工；园林绿化工程施工(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)

特种设备生产许可证：编号：TS2310186-2023，许可项目：电梯制造（含安装、修理、改造），有效期至:2023年3月19日。

4.电梯安装合同签订单位

单位名称：杭州西奥电梯有限公司苏州分公司

单位住所：苏州市相城区元和街道聚茂街185号活力商务广场D栋11楼1101室

负责人：殷晓亮

统一社会信用代码：91320507MA1Q2PKK2H

经营范围：安装、改造、维修、维护保养：电梯、自动扶梯、自动人行道及相关零配件；销售：本公司生产的电梯、自动扶梯、自动人行道及相关零配件。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

特种设备生产许可证：编号：TS3332K45-2024，许可项目：电梯安装（含修理），有效期至:2024年11月16日。

5.建设施工总承包单位

单位名称：江苏沙家浜建筑有限公司

单位住所：常熟市沙家浜镇沙南路

法定代表人：王振华

统一社会信用代码：913205817658984222

注册资本：11388万元人民币

经营范围：建筑工程、建筑机电安装工程、起重设备安装工程、市政公用工程、城市园林绿化工程、消防设施工程、园林古建筑工程、地基与基础工程、建筑幕墙工程、防水防腐保温工程、建筑装饰装修工程、水利水电工程和土石方、混凝土预制构件、预应力、堤防、金属门窗、管道与采暖、建筑电气、通风与空调、电梯安装、电子与智能化、体育场地设施工程与施工；拆除建筑工程；支模设施与机械设备租赁；道路普通货物运输。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 许可项目：建筑劳务分包（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准） 一般项目：建筑材料销售；建筑装饰材料销售；金属材料销售；有色金属合金销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

建筑业企业资质：证书编号：D232168326、资质等级：建筑工程施工总承包壹级

安全生产许可证编号：（苏）JZ安许证字﹝2005﹞050819

6.监理单位基本情况

单位名称：江苏建达全过程工程咨询有限公司

单位住所：海安市城东镇宁海南路195号501室

法定代表人：崔世荣

统一社会信用代码：9132062175507995XE

注册资本：2080万元人民币

经营范围：工程项目管理、工程造价咨询、工程招标代理、政府采购代理（货物及服务的招标、竞争性谈判、询价等采购代理业务；政府采购咨询服务）；房屋建筑工程监理；市政公用工程监理；工程咨询；软件开发。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 一般项目：社会稳定风险评估（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

工程监理资质：编号:E132003664、资质等级：房屋建筑工程监理甲级

（二）企业安全管理情况

1.溧阳市立达安装工程有限公司有营业执照，有特种设备生产许可证，有特种设备安装改造维修告知单，有三级安全教育卡片，有现场安全检查表，有电梯安装安全技术交底，《电梯安装施工设计及组织方案》中未制定无脚手架安装电梯的施工技术及工程安全施工管理，未及时制止违规施工，现场安全监督检查不力，企业安全生产主体责任落实不到位。

2.苏州胥叠实业有限公司有营业执照，有电梯供货合同，有电梯安装合同，未与电梯安装单位签订安全生产管理协议，对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位。

3.杭州西奥电梯有限公司有营业执照，有特种设备生产许可证，有电梯供货合同，有安装合作协议书和安全协议书，有安装委托书，有电梯施工现场安全标准。

4.杭州西奥电梯有限公司苏州分公司有营业执照，有特种设备生产许可证，有电梯安装合同，有电梯安装专业项目合作协议书，有开工前检查，有安装安全技术交底单，未与电梯安装单位签订安全生产管理协议，未审核电梯安装施工设计及组织方案，对电梯安装单位的安全指导和监控不到位，未及时发现违规施工情况，现场安全监督检查不力，企业安全生产主体责任落实不到位。

5.江苏沙家浜建筑有限公司有营业执照，有电梯井道安全防护移交协议，有建设工程施工合同，有安全隐患排查报告，有安全会议记录，有安全技术交底，有应急救援预案。

6.江苏建达全过程工程咨询有限公司有营业执照，有建设工程监理合同，有监理日志，有监理例会会议纪要。

（三）电梯采购及安装情况

2021年7月，苏州胥叠实业有限公司和杭州西奥电梯有限公司签订了《联东U谷胥口科技智汇产业园三期电梯供货合同》，和杭州西奥电梯有限公司苏州分公司签订了《联东U谷胥口科技智汇产业园三期电梯安装合同》，共计39台电梯。2022年3月20日，杭州西奥电梯有限公司苏州分公司和溧阳市立达安装工程有限公司签订了《电梯安装专业项目合作协议书》，由溧阳市立达安装工程有限公司对联东U谷胥口科技智汇产业园三期的电梯进行安装。2022年4月6日，杭州西奥电梯有限公司与溧阳市立达安装工程有限公司签订了《2022年度安装合作协议书》和安全协议书。2022年4月24日，杭州西奥电梯有限公司委托溧阳市立达安装工程有限公司对联东U谷胥口科技智汇产业园三期的电梯进行安装并签发《安装委托书》。2022年6月22日，江苏沙家浜建筑有限公司与溧阳市立达安装工程有限公司签订了电梯井道安全防护移交协议。2022年7月27日，溧阳市立达安装工程有限公司向市场监管部门进行了电梯安装前的告知（特种设备安装改造维修告知单编号：XODTE73705-137585118-2022）。

（四）事发电梯情况

事发电梯设备品种：曳引驱动乘客电梯（无机房客梯），制造单位：杭州西奥电梯有限公司，型号：XO-MRLIII，制造编号：XODTE73706，额定载重量：1000kg，额定速度：1m/s，层站数：7层7站7门，制造日期：2022年7月15日，井道深度：约35米。

（五）事故现场基本情况

事故发生在吴中区胥口镇灵山路88号的联东U谷胥口科技智汇产业园三期1号厂房南边6楼的电梯顶部层站，在顶层（6楼）的电梯层门口外的混凝土地面上有两个用于安装膨胀螺栓的孔洞；层门口南侧墙体的砌块有被重物撞击而破裂的痕迹；地面上遗留有一片黑色的、用铸铁材料制造的机器部件的碎片。电梯的各个中间层站（1楼～5楼）层站的层门、呼梯面板等电梯部件均未安装，未见异常情况。轿厢架位于-1层井道底坑内，仅安装了顶部横梁、底部托架和立柱。轿厢架的顶部横梁、底部托架的中间横梁弯曲变形。底部托架上及附近有散落的木条和木板，部分木条和木板开裂或断裂。一台损坏的卷扬机位于底部托架上。一根直径10mm的钢丝绳的两端均从井道顶部下垂至底坑处，一端连接在卷扬机的卷筒上，在卷筒上缠绕有6～7圈钢丝绳，用压板固定在卷扬机的卷筒上。钢丝绳的另一端安装有吊钩，下垂至轿厢架的顶部横梁处，吊钩外观完好、无任何损坏现象，钢丝绳与吊钩正常连接，吊钩与一根由织物制造的起重吊带连接。轿厢架的顶部横梁上正常地绑扎有一根由织物制造的起重吊带，吊带外观完好、无任何损坏现象，与前述的吊钩正常连接。

事故发生前后安装现场示意图

二、事故发生经过（调查询问）

2022年9月16日，溧阳市立达安装工程有限公司员工黄某忠（男，42岁，江苏溧阳人）和黄某（男，36岁，江苏溧阳人）负责联东U谷胥口科技智汇产业园三期1号楼南边电梯的导轨安装，黄某忠担任1号楼电梯安装的班组长，负责安排当天工作（通过调查询问，现场仅黄某忠和黄某两人在施工作业，事故发生时间处于14点50分至17点30分之间）。17点30分，赵某班组的黄某青正常下班后，没有看见黄某忠和黄某，便打电话给他们，但是电话无人接听。19点左右，黄某青仍未看见黄某忠和黄某回宿舍，便又打电话给他们，但电话还是无人接听。19点10分左右，黄某青从宿舍出发去往黄某忠和黄某的施工现场。19点20分左右，黄某青到达施工现场，看到整个电梯轿厢坠落在电梯井道底坑，没有看到黄某忠和黄某。黄某青就前往负一楼的电梯井道口，看见了黄某忠和黄某，立即打电话给赵某和黄某兴告知现场情况。赵某到达现场后立即拨打了120、110、119。110到场后，在现场设置了警戒线，黄某忠和黄某被救上来后，经医院抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1.伤亡人员情况

2.事故直接经济损失：420万元

3.善后处置情况

胥口镇制定善后处置方案，领导分组协调，核准数据信息，理清人员关系，做好遇难者及伤者家属安抚工作，依法依规做好赔偿。至9月19日，善后处置工作平稳有序结束。

四、事故原因和性质

（一）事故发生的原因

1.直接原因

黄某忠和黄某未在施工现场设置生命线等安全防护措施，未使用爬揽器进行安装施工，直接用卷扬机吊着电梯轿厢站在轿厢上进行电梯导轨安装作业；仅使用两只膨胀螺栓固定卷扬机，卷扬机的固定不可靠，膨胀螺栓的安装深度太浅，在混凝土中的附着力不足，膨胀螺栓被钢丝绳拉出安装孔，卷扬机失去固定，导致轿厢架、卷扬机、电梯安装人员坠入井道。

2.间接原因

（1）溧阳市立达安装工程有限公司《电梯安装施工设计及组织方案》中未制定无脚手架安装电梯的施工技术及工程安全施工管理，未及时制止违规施工，现场安全监督检查不力，企业安全生产主体责任落实不到位。

（2）杭州西奥电梯有限公司苏州分公司未与电梯安装单位签订安全生产管理协议，未审核电梯安装施工设计及组织方案，对电梯安装单位的安全指导和监控不到位，未及时发现违规施工情况，现场安全监督检查不力，企业安全生产主体责任落实不到位。

（二）事故性质

经事故调查组认定，吴中区胥口镇联东U谷胥口科技智汇产业园三期电梯安装项目“9•16”高处坠落事故是一起电梯安装过程中发生的生产安全责任事故。

五、监管部门履职情况

（一）胥口镇监管履职情况

胥口镇共有在用电梯1334台，电梯定期检验率100%，截至2022年10月22日，已完成1027台电梯年度检验（未完成部分电梯年检到期时间为11月、12月）。2022年初，制订了《胥口镇特种设备安全工作方案》，组织召开成员单位专题会议，镇政府分管领导张雄委员部署特种设备安全生产工作任务，开展并参与联合检查。针对电梯轿厢内安全合格标志、安全注意事项，辨识度不强的情况，逐步推广张贴电梯安全规范标识，提供通俗易懂，美观醒目的安全图案和文字，科学应对电梯困人故障，完成96333电梯应急平台工作，引导公众安全文明乘梯。

（二）吴中区住建局监管履职情况

2020年10月22日，吴中区住建局对新建高标准厂房联东U谷胥口科技智汇产业园1#-8#厂房35#-36#厂房及地下车库工程项目进行现场踏勘，10月28日取得施工许可证，区住建局安监站安排监督人员进行安全技术交底，并根据江苏省建筑施工安全监督计划的统一要求，实施安全监督。

2020年10月28日至2022年10月10日，区住建局针对项目安保体系建设、人员到岗履职情况、现场临边防护、消防设施、洞口作业、材料管理、临时用电、移动式操作平台、疫情防控等方面，共进行10次安全检查，共查出安全隐患55条，所有隐患均在规定期限内整改到位，所有执法文书均闭合。

该项目室内电梯安装工作未包含在施工总包合同内，土建总包单位与电梯安装单位己签署室内电梯井道安全防护移交协议。

（三）吴中区市场监督管理局监管履职情况

2022年，吴中区市场监督管理局胥口分局出动执法人员 126人次，开展电梯日常监督检查，涉及117 家电梯使用单位、设备558台；举办8场安全讲座，涉及单位291家、人员634人次，发放安全宣传材料350 份；委托特检院等第三方机构开展电梯隐患排查和维保质量抽查，涉及电梯473台，发现隐患173条，已整改173条；查处电梯违法案件5起，罚款6.4万元。目前，吴中区市场监督管理局受苏州市市场监督管理局委托开展特种设备施工告知，安装单位于7月23日按规定办理了施工告知，9月13日进入建筑施工现场开始安装电梯。

根据《中华人民共和国特种设备安全法》规定，特种设备的生产（包括设计、制造、安装、改造、修理）、经营、使用、检验、检测和特种设备安全的监督管理，适用本法；县级以上地方各级人民政府负责特种设备安全监督管理的部门对本行政区域内特种设备安全实施监督管理；负责特种设备安全监督管理的部门依照本法规定，对特种设备生产、经营、使用单位和检验、检测机构实施监督检查。吴中区市场监督管理局在收到溧阳市立达安装工程有限公司提供的《特种设备安装改造维修告知单》后，未对电梯安装开展安全监督检查，未及时发现违反电梯安装安全技术规范要求，特种设备安全监管职责履行不到位。

六、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议 

1.黄某忠，溧阳市立达安装工程有限公司电梯安装班组长，安全意识淡薄，未按安装安全技术交底单内容施工，对该起事故负有责任，鉴于其已在事故中死亡，不再进行责任追究。

2.黄某，溧阳市立达安装工程有限公司电梯安装班组员，安全意识淡薄，未按安装安全技术交底单内容施工，对该起事故负有责任，鉴于其已在事故中死亡，不再进行责任追究。

3.黄某兴，溧阳市立达安装工程有限公司项目负责人，施工过程中忽视安全管理，对施工人员违规安装电梯的行为，制止管控不力，造成严重后果，对该起事故负有责任，建议司法机关追究黄某兴刑事责任。

4.黄某，溧阳市立达安装工程有限公司项目安全员，施工过程中未履行安全监管职责，对施工人员违规安装电梯的行为，未能及时发现和制止，造成严重后果，对该起事故负有责任，建议司法机关追究黄某刑事责任。

5.曹某，杭州西奥电梯有限公司苏州分公司安装监督，对项目施工的安全检查和隐患排查流于形式，未及时制止施工人员违规安装电梯的行为，造成严重后果，对该起事故负有责任，建议司法机关追究曹某刑事责任。

6.张某，吴中区胥口镇人民政府党委委员，分管市场监管工作，对特种设备的安全生产监管工作督促指导不力，压力传导不够，对该起事故负有领导责任，建议吴中区纪委监委对张某进行批评教育。

7.张某某，吴中区市场监管局特种设备安全监察科科长，负责特种设备的安全监督检查工作，对电梯安装监督检查不到位，对该起事故负有监管责任，建议吴中区市场监督管理局党委对张某某进行批评教育。

8.陈某某，吴中区市场监管局胥口分局局长，负责市场监管工作，在工作中未正确履行电梯安装安全监管职责，对该起事故负有领导责任，建议吴中区纪委监委对陈某某进行诫勉谈话。

9.王某，吴中区市场监管局胥口分局监管二科科长，负责胥口镇特种设备安全监管工作，未落实电梯安装安全监管职责，对该起事故负有监管责任，建议吴中区纪委监委对王某进行政务立案。

10.溧阳市立达安装工程有限公司施工方案中未制定无脚手架安装电梯的施工技术及工程安全施工管理，未及时制止违规施工，现场安全监督检查不力，对该起事故负有责任。建议苏州市吴中区应急管理局依法对溧阳市立达安装工程有限公司给予行政处罚。

11.杭州西奥电梯有限公司苏州分公司未与电梯安装单位签订安全生产管理协议，未审核电梯安装施工设计及组织方案，对电梯安装单位的安全指导和监控不到位，未及时发现违规施工情况，现场安全监督检查不力，对该起事故负有责任。建议苏州市吴中区应急管理局依法对杭州西奥电梯有限公司苏州分公司给予行政处罚。

12.苏州胥叠实业有限公司对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，建议胥口镇人民政府依法对苏州胥叠实业有限公司给予行政处罚。

七、事故防范和整改措施

1.严格落实企业安全生产主体责任。

（1）溧阳市立达安装工程有限公司要制定完善的电梯安装施工方案，加强安装人员的安全生产教育、培训和安全技术交底，加强施工现场安全防范措施的设置，加大生产现场的隐患排查治理，对违反操作规程、违章作业等要坚决予以制止，做好作业现场的安全管理工作。

（2）杭州西奥电梯有限公司要落实制造单位安全生产管理职责，加强对苏州分公司的业务指导，督促其落实企业安全生产主体责任。杭州西奥电梯有限公司苏州分公司要与电梯安装单位签订安全生产管理协议，审核电梯安装施工设计及组织方案，加强对电梯安装单位的安全指导和监控，加大施工现场的安全监督检查，及时督促施工单位整改。

（3）苏州胥叠实业有限公司要与承包单位签订安全生产管理协议，明确双方安全生产管理职责，对承包单位的安全生产工作进行统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，及时督促承包单位整改。

2.严格落实属地安全监管责任。胥口镇要督促联东U谷胥口科技智汇产业园三期电梯安装项目做好整改工作，严格落实特种设备管理基层机构建设要求，建立健全特种设备安全监管网络，加强特种设备安全监管力量，切实把特种设备安全监管工作纳入基层安全生产网格，加强协调配合，落实属地安全监管责任，消除监管盲区，杜绝类似事故的发生。

3.严格落实行业部门安全监管责任。吴中区市场监督管理局要按照特种设备安全法律法规，加强特种设备安全生产隐患排查整治工作，开展电梯安装专项整治工作，落实电梯安装监管职责，及时对申报安装改造维修的项目开展安全监督检查，加大行政执法力度，督促安装单位落实各项施工要求，规范施工作业，同时强化对特种设备许可企业的安全监督检查，督促特种设备许可企业落实安全生产主体责任，强化安全管控措施，提高生产安全事故防控能力，从源头上防范事故的发生。

 吴中区胥口镇联东U谷胥口科技智汇产业园三期

电梯安装项目“9•16”高处坠落事故调查组

2022年11月2日

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